养老服务产业发展的国际经验

2019-09-10宋群杨坤陈啸

全球化 2019年11期

宋群杨坤陈啸

摘要：我国已进入全面建成小康社会决胜阶段，人民的健康需求与日俱增，但我国人口老龄化日趋严重，养老问题成为当前社会关注的重要问题之一。2018年，我国60岁以上老年人口占总人口的比重达到17 .9%，老龄化程度上升态势较为迅速，对养老服务产业需求不断扩大，对养老服务的质量要求也不断提高。日本等发达国家早于我国数十年进入了老龄化社会，其养老服务产业也已经历了较为长期的发展，并形成了较为完善的养老服务产业体系。本文介绍了日本、新加坡、英国和德国等发达国家养老服务产业的发展经验，为构建适应我国发展需求的养老服务产业体系提高了参考。

关键词：养老服务产业供给市场监管保险公益

一、日本：以政府加公私合办为主的养老服务产业

根据世界卫生组织的定义，一个国家或地区在60岁以上的人口比例达到10%，65岁及以上的人口比例达到7%以上，即可被称为老龄化的社会;65岁及以上的人口比例达到14%即可称为老龄社会;65岁及以上的人口比例超过20%，则可以被称为过度老龄社会。日本在1970年就已经进入老龄化社会，1994年进入老龄社会，2006年成为世界上最早迈入超老龄社会的国家之一。日本社会的老龄化速度是全球少有的，为应对老龄化挑战，日本构建了结构完善、门类齐全的养老服务产业体系，积累了很多经验。

（一）完善的政府管理体系

日本政府在养老服务产业发展过程中扮演了重要角色，在立法与行政上重视对养老事业和养老产业的支持、鼓励、规范和引导，确立了较为完善的政府管理框架。

完善法规。20世纪50年代以来，日本政府针对老龄化制定了一系列法律，如1959年《国民年金法》、1963年《老年人福利法》、1982年《老年人保健法》、1987年《社会福利及介护士法》、1992年《社会人才确保法》、1995年《高老龄社会对策基本法》、1997年《介护保险法》、2004年《护理社会保险法》等，搭建了养老机构发展的法律框架，从法律上保障了老年人权利，规范了老年服务队伍的建设和从业人员的权益。1989年制定了《促进老年人健康与福利的十年规划战略》（即《黄金计划》），完善了社会保障制度;1994年制定了《新黄金计划》，确立了社会养老的基本原则;2002年又推出了《21世纪黄金计划》，构建面向全体公民的养老服务体系。2011年日本大幅修订《关于保障老年人住房稳定的法律》（俗称《老年人住宅法》），为老年人住房稳定事业提供直接补贴、税收优惠和金融优惠。

加强指导管理。日本设有内阁总理担任负责人，内阁官房长官、相关行政部门部长组成的“高龄社会对策会议”，负责制定和审议高龄社会养老策略，协调各部门行动。日本劳动厚生省承担国民健康、社会保险和社会保障等职责，是养老机构建设运营的主管部门，管理全国养老机构法人和协会组织，出台机构建设运营标准，为机构建设提供支援和指导。

（二）公私结合的产业供给

日本养老机构从性质上分为公办、民办、官民协作三种类型，形成了以公私结合的产业供给模式。公办主导的运营主体包括社会福祉法人、社会福祉协会和医疗法人等。社会福祉法人是日本最大的福祉提供主体，主要负责特别养护老人院、上门护理服务等，其运营的福祉设施约占日本福利设施的45%。社会福祉协会原则上为具有自主性的民间组织，但由于是以行政主导设立的，因此行政色彩较强。医疗法人包括医院、诊疗所以及护理老人保健设施。民办运营主体是20世纪80年代兴起的以营利为目的从事养老产业的企业。根据日本老年人住宅财团的2011年的调查，服务型老年人住宅中，以股份公司和有限公司为法人的比例超过了70%。官民协作的运营主体包括农业协同组、生活协同组等非营利团体以及非营利活动法人等组织。农业协同组、生活协同组原非提供护理服务的组织，但随着老龄化加剧发展也增加了老人护理服务，并形成一定规模。非营利活动组织的主要目的是在地区内建立一种护理服务需求与供给的循环体系，地区居民本身作为护理服务提供者的同时，也是护理服务的受益者，提供以居民参与型的福祉服务，提供护理服务的主体为中老年女性。

日本养老服务业供给类型多样，按照提供的服务类型可以分为主要提供设施服务的护理机构、主要提供居家服务的居家服务事业所和居家护理支援事业所三大类。各类型机构服务内容明确，均集不同服务于一体，有效满足了不同老人的多样化需求。

护理服务机构主要包括特别养护老人院、护理老人保健机构、护理疗养型医疗机构。特别养护老人院由社会福祉法人及地方自治团体等运营的公办护理设施，可以享受由国家给予的补助，入住者只要负担较少的费用就可以长期入住。该设施入住对象原则上年龄在65岁以上，以处在卧床不起状态需要护理程度较重的老人为中心。服务内容包括提供饮食、排泄援助等护理服务。入住者不需要缴纳初期费用，根据护理级别的不同，入住者缴纳的设施服务费也不同。护理老人保健机构由医疗法人和社会福祉法人等公共机构运营，因此通常提供的服务费用负担较少。入住对象原则上为护理认定结果为“要护理1级”以上的65岁以上老人，主要为虽不必住院但在医疗管理之下需要照护、护理及康复训练的护理程度较重的群体，收入和资产较少的入住者作为优先使用该设施的对象。护理老人保健机构是以在医院接受急救治疗后的患者为对象，为了他们能恢复居家生活而设立的医院与家之间的中间医疗设施。该设施入住时间较短，一般为3个月至1年。提供的服务主要有照护、医疗护理、机能训练及其他必要的医疗和日常生活服务。入住者不需要支付初期费用，但要负担每月的设施服务费和生活费。入住者缴纳设施服务费根据护理级别不同而不同。由于需要追加由护士和理疗师提供的服务费用，所以通常比特别养护老人院的费用高。护理疗养型医疗机构由医院和诊疗所等机构运营，分为面向重度要护理者的护理疗养病床和面向重度痴呆症患者的老年性痴呆症疾患疗养病床。该设施的入住对象包括在医学管理上被认定为“要护理1级”以上、65岁以上的老年人或者被认定为“不需要长期住院”的老年人。服务内容主要包括医生诊疗、由医生和护士进行的疗养管理和照护、医学上所需的护理、医疗照料、机能训练指导员和生活咨询员进行的恢復期康复训练、护理从业人员进行的护理服务等。入住者同样不需要支付初期费用，每月自己负担的费用包括设施服务费与生活费，费用水平在上述三种机构中最高。

居家服务事业所主要包括民办老人院、附带服务型老人住宅、痴呆老人照料之家等。民办老人院由民间事业者和特别非营利活动法人等运营，大致分为护理型民办老人院、住宅型民办老人院及健康型民办老人院。护理型民办老人院可细分为混合型和护理专用型，混合型一般接受能够自理的老人，护理专用型接受患老年痴呆或卧床不起等重度需要护理状态的老人;住宅型民办老人院基本上以能够自理的老人为对象;健康型民办老人院基本上以能够自理的老人为对象。健康型民办老人院服务包括守护、饮食、打扫、洗衣等日常生活照料服务、紧急应对等服务。住宅型民办老人院可由外部护理事业团体提供入浴和饮食照顾、康复训练、咨询等服务，而护理型民办老人院提供上述全部服务。入住以上三种民办老人院都需要缴纳初期费用和每月利用费。附带服务型老人住宅为居家困难者及等待入住特别养护老人院等护理设施的老人或出院患者提供服务的场所，分为一般型和护理型。一般型主要以能够自理、需要支援的老人为对象，护理型主要以轻度需要护理的老人为对象。提供的服务包括由常驻护理从业人员定期巡视守护，以确认其是否安全，向其接受医生等进行生活方面的咨询等。一般型设施中需要护理的老人可以获得日间照料服务或上门护理服务，护理型设施可接受由护理从业人员向其提供饮食、打扫、洗衣等护理，还可以接受机能训练指导员向其提供康复训练等服务。入住该类设施需要缴纳初期费用和每月利用费。痴呆老人照料之家由社会福祉法人、地方自治团体和非营利活动法人等运营，是一种以“官民协作”为主导的护理服务。这是一种以5～9人为单位的老年人小规模共同生活设施，服务对象以65岁以上并“要支援2级”或“要护理1级”以上的轻度、中度痴呆症患者。服务包括痴呆症专业护理人员提供的守护、饮食、打扫、洗衣、机能训练和紧急应对等服务。入住者需要缴纳初期费用、每月利用费和生活费。

居家護理支援事业团体是为需要护理的人能够利用适当的服务，对本人或其家属进行咨询，制作并修改护理服务利用计划以及与护理服务事业团体和护理机构进行联系沟通等工作。

（三）细致标准的评估运营

为了保证供给机构提供的养老服务的质量，日本建立了完善的养老机构评估体系和标准化运营体系，同时强调提高服务的人性化水平。

开展评估。日本建立了入住老人评估制度，由专业人士对申请者身心状况、行为能力和生活能力进行数十项的调查评估，并辅之以医疗调查，最终确定入住资格和等级。为提高机构运营和服务质量，建立了评估体系，开展机构自评、老人评价和第三方评价。自评，主要由机构自身遵照政府法规和有关标准，从结构、管理和服务等方面进行;老人评价，从受服务者体验和感受出发进行过程及结果评价;第三方评价，由县区评价机构、质量监督组织和医疗护理机构人员组成，主要从养老机构的构成、服务内容、服务过程和结果等方面展开。评估结果在官方网站公布，全体公民可在线查询，老人及家属可依据评估情况选择入住机构。评估有利于监督养老机构运营、保障老年人权益和服务政府决策。

标准化运营。日本厚生劳动省针对各类型养老机构特点制定了涵盖设施、人员配备及运营标准，其中营利性养老机构另行制定标准。每种类型养老机构人员数量等严格执行配备标准。以特别养护老人院为例，要求每50名老人配备工作人员15名，其中院长、办公人员、看护人员、营养师、生活指导员、医生（可兼职）各1名，厨师4名，护理人员5名。在建筑设计方面，对机构服务设施和安全设施都有明确的标准。为确保养老机构和入住老人双方的权益，日本建立了契约制度。政府部门制定契约蓝本，对双方权利义务、服务内容、收费标准、注意事项和纠纷解决等条款予以详细规定。契约具有法律合同效力，以约束不当行为，规范养老机构运营。

人性化服务。日本养老机构选址远离城市喧嚣，但要求交通便利且靠近医院。机构内电梯、桌椅、餐具、浴室、床铺等设施按照老年人特点设置，处处体现老年人感受和需求。入住机构的老人可以享受到人性化服务，甚至一些细节都体现关怀。比如：餐饮搭配方案具体到人，护理记录详细标明每个老人注意事项;服务者要求使用敬语、微笑表情，会养殖花草;如果入住老人离世，机构人员会根据家属要求设计告别方案，亲自献花并参加遗体告别，尊重逝者，安抚家人。日本老年人立法体现伦理道德，追求人性和法治的结合，收费标准充分考虑不同老年人需求，服务质量评价指标将老人感受和满意度作为重要依据。

二、新加坡：以中央公积金加社会供给为主的养老服务产业

新加坡现有60周岁以上老人超过100万人，占总人口数的20%，到2020年将达26 .5%，到2030年将达35 .6%，到2050年将达39 .6%。新加坡也是世界上老龄化速度最快的国家之一，按65岁以上人口占比从7%上升到14%所用时间来测算，法国用了115年、美国用了69年、中国用了26年，而新加坡仅仅用了19年。为积极应对人口老龄化，新加坡建立了政府统筹的中央公积金制，形成了多方参与的养老产业供给，推进养老服务标准化，促进老龄事业与经济社会同步发展。

（一）政府统筹的中央公积金制

新加坡鼓励国人自力更生和风险共担、机会均等，政府给予支持。新加坡政府推出中央公积金制度，明确所有受雇的新加坡公民和永久居民都强制加入的一项完全积累强制储蓄计划，并实行会员制，涵盖不同收入水平的大多数国人，形成以中央公积金制度为核心的健全的养老保障制度和运作体系，较好解决了公民养老、医疗、住房等难题。

中央公积金局的任务是确保新加坡公民能享有终身入息、有能力支付医疗保健开销、购买组屋等，最终为公民提供晚年生活保障。新加坡明确无论是雇主还是雇员，都必须参加中央公积金计划，雇员按月薪的一定比例按时足额缴纳公积金，并计入会员个人账号。会员到了法定年龄或丧失劳动力时方可提取使用。该国的公积金缴费率为37%，其中雇员为20%，雇主为17%，所缴款项存入雇员普通户头、特别户头、保健储蓄户头的三个公积金户头。同时，政府依据会员公积金缴存情况推出了组屋购屋计划、公积金终身入息计划、就业入息补助计划、乐龄补贴计划等，其中的乐龄补贴计划是指政府拨款为低收入老人提供现金补助，以帮助他们应付退休生活开支，政府还根据老人一生收入水平、组屋类型和家人提供资助或依靠等给予乐龄补贴。

医疗保障方面，通过保健储蓄计划、健保双全计划、保健基金计划等保障老人就医。如保健储蓄计划规定病人在政府办的基层社区医院住院只需缴纳15%的住院费，无能力缴纳者可向政府申请补助或申请全免，60岁以上老人在公立医院看病只需缴纳一般的门诊费和基本药费。健保双全计划是一项大病医疗保险计划，规定会员以公积金保健储蓄账户的存款投保，确保会员有能力支付重病治疗和长期住院而保健储蓄不足的费用。由此，为老人提供了健全医疗保障网。

住房保障方面，中央公积金积极介入低收入阶层的住房保障，规定低收入会员可以动用公积金普通户头的存款作为购房首付。新加坡建屋发展局在设计建造组屋时，专门设计了适合几代同堂的户型，并在购房价格上给予优惠。推出“乐龄公寓”计划，让老人在购买组屋上又多了一种选择，这些乐龄公寓一般建在成熟社区内，各种设施齐全完善，公共交通便利。此外，政府还针对独居老人和低收入涉老家庭，提供一房式和二房式的小型组屋。现今82%的新加坡人均居住在政府建造的组屋中，实现让全民“居者有其屋”目标。

（二）社会力量为主的产业供给

新加坡的养老服务供给发展至今形成了多元社会力量供給为主，政府积极动员参与的产业供给模式。2018年，新加坡有45家非营利组织兴办的慈善疗养院、38家市场运营的疗养院、387家社会团体组织成立的乐龄俱乐部。慈善组织、市场机构、社会团体等多元社会力量在产业供给中居于主导地位：一项统计表明，新加坡各类养老服务或医疗护理的机构收养的60岁以上老人中，公立收养的仅占12 .1%，其他社会力量经营收养的占87 .9%。另据统计，新加坡全国公民义工参与率达35%。

新加坡的居家养老主要由居家护理机构、居家姑息照护机构和综合诊所来提供。其中居家护理又分为家庭护理和家庭医疗;居家姑息照护又分为姑息护理、姑息医疗和社会心理辅导。但这些机构的数量并不是很多。

新加坡的社区养老包括日间护理、康复/日托中心。其以“家门口的项目”著称的居家照护服务为老年人提供一系列的服务，包括家务、送饭、陪伴去诊所和医院看病以及义工服务等。新加坡共有89个选区，社区以选区为基础，每个选区设有公民咨询委员会、市政理事会和居民委员会，共同承担社区养老任务。近年来，新加坡社区养老机构数量有快速上升的趋势。

新加坡的机构养老主要包括社区医院、慢性病医院、养老院、临终关怀机构四种。其中，社区医院的服务对象主要是那些从急性病医院出院，但需要住院康复或康复治疗的患者;慢性病医院为慢性病患者提供长期的医疗和护理服务;养老院为那些家中无人照护或无法提供照护的老年人提供其所需要的护理服务;临终关怀医院为身患绝症的晚期病人提供疼痛管理和治疗服务。

政府对老年人入住养老院有着严格的限制。入住养老院必须满足以下条件：因病导致的身心残疾;半失能、使用轮椅或卧床不起，需要日常护理，以及如厕或走路方面的协助;已经尝试过其他选择，如雇佣家政人员，或使用日托、居家护理和其他服务;家庭或照护者无法提供居家照护;通过了长期补贴的家庭经济状况调查。新加坡养老院可分为两大类：一类是私人运营的养老院;一类是志愿型福利机构运营的养老院。第二类又可再细分为四小类：一是接受卫生部补贴的志愿型福利机构。一般收住的是由政府综合护理署送来的符合救济标准的老人。二是不接受卫生部补贴的志愿型福利机构。它们多是通过募捐资助的方式自筹资金，尽管这里的老人不受卫生部补贴，机构也能够为那些无力支付护理费用的患者提供必要的资金和社会援助。三是享受卫生部补贴计划的私人养老院。自2003年以来，卫生部提高了对符合救济条件老人的补贴标准，并允许政府认可的私人养老院通过保留一定比例的床位来为这类人群提供服务，表现出卫生部对私人部门参与政府公共服务的认可。四是不享受卫生部补贴计划的私人养老院。这些私人养老院收住的多为自费的老人。

新加坡的社区医院也主要由志愿型福利机构运营。社区医院提供的服务类型包括医疗服务、护理服务和康复服务，有时也会提供诸如姑息服务、亚急性痴呆护理、透析服务和伤口护理等。功能上社区医院一般设置日间康复中心（所有社区医院都有，为需要额外治疗的患者提供门诊康复服务）、健身房、治疗区和住院病床。除此之外，一些社区医院还设置模拟房间，其主要服务目的是帮助患者重返家庭和社区生活，使患者能够再次为社会群体和社会做出应有的贡献。而一些社区医院也提供一整套的居家护理服务，从家庭护理服务、家庭医疗服务到家庭治疗服务。值得一提的是，社区医院的医疗服务人员通常以团队协作的方式工作，团队成员包括医生、护士、康复治疗师、医务社会工作者、药剂师等。

临终关怀是一种专注于患者在将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理，通常由医生、护士、心理师、社工、义工等多方人员组成的团队提供特殊的缓和医疗服务，也包括给予临终者家属身心慰藉和支持。新加坡临终关怀机构的服务为完全免费模式，资金筹集主要依靠政府拨款和社会捐助。

临终关怀机构能享受免费服务一般须具备两个条件：一是病得很重到了末期，二是剩下寿命很短。病人需要有医生写的推荐信，证明寿命只剩下一年或者更少，所患病为绝症。如果要留住的话，医生给他们预测的寿命要少于3个月。与“乐龄公寓”的思路相同，即使是末期失能患者，护理中心仍然秉持居家护理为主的方式，大多数临终关怀护理通过家访完成。为此卫生部门还为病人提供家庭装修、改装所需资金的贷款。并且护理中心的设备也可带到家中使用，只需支付押金即可。

（三）内容全面的养老服务标准

新加坡国家标准化委员会专门下设老龄产业标准化委员会（SISC），负责老龄产业的标准制定和质量管理。SISC旨在配合新加坡积极老龄化政策的落实，并提高老年人的生活质量。该委员会关注的领域包括家庭和社区的宜居性、老年人医疗服务和养老服务、老年人的营养、与老年人相关的科技研发和应用等。

为了保障养老服务的质量，由新加坡卫生部牵头，联合标准化委员会等其他机构陆续颁布实施了系列养老服务标准，如2014年1月颁布《疗养院服务标准》，2015年4月颁布《社会照护中心服务指南》和《居家养老服务指南》。以上标准的制订工作则由专门成立的标准化工作组承担。

《疗养院服务标准》旨在保障老年人能够获得高质量的养老服务，该标准由疗养院服务标准化工作组制定。该标准主要包括医疗护理、社会照护和组织管理三方面的内容：明确地阐述了疗养院要提供安全和高质量的医疗护理服务;明确地提出疗养院提供的服务要保障老年人的尊严，并且提高其心理和社会福利水平;提出了疗养院运营的标准，如财务管理、人員配备和管理、人员资质、人员培训和监管、顾客关系和持续改进机制等。

新加坡卫生部联合整合性照护服务局（AIC）开展一系列活动来帮助疗养院实施该标准。如AIC为疗养院提供基础评估，以明确其存在的薄弱环节以及施行《疗养院服务标准》的重点领域。AIC还为疗养院工作人员和监管人员提供一系列的培训课程，使其能够更好地适应《疗养院服务标准》的要求。AIC制定《疗养院服务标准》指南，使疗养院工作人员能够更好地理解和执行该标准。

《社会照护中心服务指南》主要包括四部分内容：照护服务的提供、安全、保障老年人的尊严、组织管理。

社会照护中心在提供社区居家养老服务方面发挥着重要的作用。社会照护服务中心主要包括日间活动中心、日间康复中心、老年痴呆日间照料中心等，以满足老年群体的不同需求。为了提高服务质量，新加坡于2012年成立了专门的工作组来制定社会照护服务指南，并且致力于综合老年人的社会照护需求和医疗服务需求。

《居家养老服务指南》主要包括整体照护服务、服务质量、老年人被告知权和获取增能服务、服务的可持续性。居家养老是新加坡政府一直以来倡导的养老方式。此外，新加坡卫生部也致力于发展一系列的居家养老服务以满足居家养老者的需求。为了保证各类居家养老服务的质量，新加坡于2013年成立居家养老服务标准化工作组，并制定《居家养老服务指南》。

三、英国：以市场加监管为主的养老服务产业

二战后，英国社会逐步稳定，社会经济开始快速增长，人民生活水平不断提高，医疗卫生体系不断完善。随着英国老年人口不断增加，20世纪50年代的英国老年人口比重已经达到了15 .5%，是国际公认标准的2倍，21世纪该比重上升至20 .8%。预计到2050年，英国人口高龄化和老龄化程度将进一步加深，将有近1/3的英国人口是老年人，英国面临着十分严峻的老龄化局面。面对庞大的养老压力，并结合本国的实际，英国政府推行社区服务的养老模式，鼓励企业进入养老市场，通过设定一定的服务标准，建立各种养老服务设施并安排专业人员对老人进行照料，由政府和市场共同进行养老市场的开发，养老产业开始逐渐发展起来。

（一）市场为主的产业供给

目前英国养老服务呈现出以市场化供给为主的产业模式，供给主体包括民营机构、慈善组织和地方政府，但目前政府直接提供服务的比例已经很少。民营机构是提供养老服务的最主要主体。他们会根据市场需要进行严格的市场调查，包括当地的人口数、老年人口数、目标人群的数量和购买力，已有的养老服务市场情况，包括服务机构的服务种类、规模，再根据市场调查分析自己的目标人群和服务定位，综合判断后再进行投资运营。慈善组织也为英国老年人提供了大量养老服务。目前，英国有三个主要的全国性老年慈善社会团体，分别是关心老人协会、全国照顾老人协会和帮助老人协会。接受政府办的社会服务要经过家庭财产调查，而且接受人员的数目因受到控制而比较少。且英国政府投资建设的养老院不享受税收、贷款或者其他方面的优惠，与民营养老机构一样进行市场运营。政府的各类补贴是直接支付给老人的，不存在对养老院的建设补贴或者运营补贴等资金支持。

英国养老机构类型多样，按照供给主体的差异，可以大致分为政府直接供给、民营市场供给和官民合作供给三种大的类型。

养老机构的政府直接供给依托国民卫生与健康服务（NHS）合并成人照护系统（ASC）转变而来的国民健康和照护服务（HSC），主要依托护理院专业医疗服务提供长期服务、公助护理服务和中长期照护。

养老机构的民营市场供给类型更加多样，可以根据老人的身体状况、经济状况以及需求的不同为之提供不同的服务内容。是老年公寓。这是一种为有生活自理能力、依赖性不大、有人照顾的老人提供的服务设施。一是老年公寓有医疗、保卫人员，还配有紧急呼叫装置。相对独立，有隐私，但也有服务，还有公共的休息区域。这种模式在英国属于适合多数老年人的养老院。二是辅助型养老机构。这是一种为有一定服务需求的老年人设置的，通常提供帮助洗澡、穿衣、吃饭、料理家务的服务。许多辅助生活设施里有24小时服务的专业护士和其他卫生护理人员。辅助型养老机构可以为老人提供日常生活照料、提醒服药、助行、慢性病护理等照料与护理服务。三是养老院/护理院。这类服务一般针对的是鳏寡孤独、生活自理能力较差、需要长期照护、缺乏家庭支持的老人。这类机构一般有两种类型，一种是不带医疗服务的养老院，主要为老人提供助餐、助浴、助行、助厕等服务;还有一种是带医疗服务的护理院，除了基本的生活照料服务外，还有专业的医疗、康复和护理服务等。此外，英国还有很多专门针对某种特殊需求老年人的养老院或者护理院，如临终关怀机构、专门看护痴呆病人的养老院等。

官民合作性质的养老服务供给则通过纳入NHS体系的民营机构NHS信托。自英国市场化、去机构化改革以来，越来越多的“独立”社会照护服务机构出现。这种独立性其实指的是非政府属性的社会养老服务机构。它们可能是与政府合作的半官半民机构，可能是独立运营的社会慈善机构，也可能是纯粹的商业养老服务机构。其中作为公私合作的案例，NHS信托便是民办公助的典型。目前NHS信托将内容分为医院信托、精神健康信托、急救服务信托和社区健康信托四块。其设立初衷就是在NHS体系的基础上提供服务的补充，进一步打开市场，将服务专业化，并扩大服务资源覆盖面。并且在组织结构上，每一个NHS信托的董事会或委员会都是由行政职务与无行政职务成员共同组成，并由无行政职务成员担当董事长。NHS信托半官半民的特点还在于，它以政府官方合作伙伴的名义受到国家审计的信任。

（二）类型多样的资金来源

针对不同的养老服务类型，英国政府和老年人个人会采取不同的筹资方式来获得购买资金。

对于政府直接供给的养老服务的资金筹措，主要包括政府直接补贴、商业融资产品以及社会慈善捐赠的多元资金供给链。英国政府提供的社会保障项目包括现金津贴和实物津贴两类。后者覆盖范围更广，包括教育、医疗保健，对体弱者、残疾人或精神病患者及对儿童的保护等等。现金津贴按照资金来源可以进一步被划分为两类社会保险和非缴费性的现金给付。其中，非缴费性现金给付又分为普惠性福利项目与社会救助，按照我国对社会保障体系的划分与理解，可以将它理解为社会福利。

对于一般的养老服务购买，其资金一部分来自于老年人个人，一部分来自于政府。老年人的个人出资与其财产状况挂钩。如果老年人的家庭财产低于14250英镑/年，那么老年人的服务费用就完全由地方政府支付;如果老年人的家庭财产在14250～23250英镑/年之间，那么每当政府支付250英镑的费用，老人就需要额外支付1英镑/周的费用;如果老年人的家庭财产在23250英镑/年以上，则老年人的服务费用完全由自己支付。老年人的社会服务费用支出已经成为英国地方政府的重要支出项目，未来随着英国人口老龄化水平的不断提高，政府的投入和支出将会不断且更加快速的增长。这已经成为英国养老服务面临的重要资金难题。

“以房养老”反向抵押贷款成为老年人养老资金的筹集方式之一。英国以房养老政策安排在推广“个人养老责任”的社会氛围下孕育成熟，个人养老责任指的是老人应当对自身退休生活的资金保障负有责任。英国以房养老的金融产品主要以“共享升值贷款”和“卷藏贷款”为住房反向抵押的经营方法。其中共享升值贷款的特色是考虑房产的利率浮动给出不同的还款方案，大致分为两种类型：一是当借款的利率低于市场利率时，金融机构将与贷款老人共同分享未来房屋升值的利益。二是贷款人无需支付任何关于利息的费用，但未来还款的计算方式则是本金加上升值利息与借款比例的乘积，最高可达到25%。而卷藏贷款则采用利息自动累积到贷款总额的方式，无需每月偿还。等老人身故之后，其房产的本金及利息通过变卖的方式清偿。后者在操作管理上相较于前者更为简便，从而成为大多数英国老人选择以房养老的首选金融方案。

（三）完善全面的监管评估

英国的老年社会服务主要由卫生部和地方社会服务部门管理。1974年之前，卫生部负责主要的长期照料服务。随着20世纪70年代英国去机构化的浪潮，以及“社区照护”理念的出现，特别是1974年地方社会服务部门的成立，老年人的社会服务责任逐渐转移到地方服务部门直接管辖。从职能划分上看，卫生部主要负责老人的卫生服务体系，社会服务的政策和标准制定、监督与管理等职能。地方政府则主要承担对老人的服务评估、服务信息发布、养老资源配置、服务购买等具体工作。英格兰、苏格兰都有专门的机构负责检查和评估养老服务机构的组织，如英格兰的照顾质量委员会、苏格兰的社会服务监察会，都是负责境内整个社会服务评估、监督工作的具体部门。

英国老年服务实行“契约制”，即把原来由政府承担的一些服务移交给社会工作机构。政府委托机构提供社会所需要的服务，然后政府花钱购买，提供给服务的需求者。在具体实施过程中，英国政府采取项目管理模式，从申报、执行、监督到年度报告，从工作人员到志愿者或义工都有一套完整规范的工作管理和评估体系。各机构如果要承接项目，拿到经费，必须首先与多家机构一同经过项目评估，政府认为该机构的计划最优，才会把经费交给该机构。此外，在执行过程中，机构内的人员培训、设施配置、服务标准、服务价格等，都受到政府的定期检查，提供资金的组织也会不定期的进行抽查，同时还会安排义工进行监督等。政府與机构建立契约关系，合同的违反者需要承担相应的法律责任。

四、德国：以保险加公益为主的养老服务产业

德国是一个典型的老龄化国家。目前，德国人口约8300万人，其中60岁以上老年人约占总人口23%，而65岁以上的老年人口约占总人口19%。预计到2050年，德国人口将下降到约7000万人，超过50岁的人口将占50%以上，60岁以上的老年人将占德国总人口的35 .5%。从20世纪70年代以后，伴随着德国工业化的进程，德国也步入老年化社会，养老护理问题也日益受到社会与政府的关注。经过几十年的发展，到目前为止，德国已形成了比较完善的养老护理制度与体系，并具有如下主要特点。

（一）保险性质的养老护理制度

养老护理制度是以保险的形式参加养老护理险，积累保险基金，在以后参保人进入老龄队伍身体不便时，相关的养老服务机构对参保人进行养老服务，护理费用就由参保人的保险资金来保证。1995年颁布的《护理保险法》为主要法律依据，建立了这项强制性护理保险制度。

德国的养老护理制度是社会基本养老保险的内容之一。根据“医疗保险指导护理保险”的参保要求，参加法定医疗保险的投保人也应当参加护理保险。民众必须以强制性保险的形式缴纳护理保险资金，数额为每月净工资的1 .7%。雇员的费用由企业和个人各承担一半，已退休且尚未接受养老护理的个人保险费则由本人和保险机构共同承担，失业人员则由政府全额负担。因此，通过不同形式将参加基本养老保险的个人全部纳入到养老护理保险中，使养老护理保险的范围不断扩大。养老护理制度的推行为德国养老保障体系注入了巨大活力，以北威州为例：随着老年人口的增加，居民的护理需求日益增长，预计在今后十多年内会达到100万人，并且有2/3需要护理的老人在自家接受照顾，因此兴起了不少专业的护理服务机构，以派出专业的护理人员的形式提供上门服务。从年龄上看，接受护理的老人一般在80岁左右，所需的养老护理费用巨大，而养老护理制度的实施正好解决了养老所需的资金问题，使得大部分的退休老人都能得到专业照顾，安享晚年。

（二）公益为主的产业供给模式

德国的养老服务产业供给呈现公益为主，私营为辅的产业供给模式。公益组织是护理业的主要供给者，2011年德国12354家住院护理机构中，有6721家是由公益组织经营的，比例高达54 .4%;在12349家上门护理机构中，由公益组织经营的有4406家，占比约1/3。从护理对象的人数来看，公益组织的市场份额超过50%，德国受护者中超过50%接受的是公益组织提供的服务。私营护理机构也在不断发展壮大，目前占护理机构总数超过1/4，且以中小型企业为主。德国的养老服务产业体系从供给类型上包括三种养老模式：一是居家养老模式，二是老年社区模式，三是机构养老模式。

一是居家养老护理模式。这种模式下，原有的居住场所仍是老年人的主要活动场所，对于那些生活能够自理的老年人，不需要提供特殊护理，社区只对他们进行日常起居类的简单服务。对于那些能够部分自理的老年人，以不离开原有生活环境为原则，依托居住场所周边的养老机构上门提供的护理服务，针对老年人无法自理的活动和事项进行服务。同时，为了抑制老年人社会化功能降低等现象，机构还提供日间护理中心，不仅能够为老年人提供日常护理，还能够增强社区内部老年人的资源链接。还有一部分老人可以享受托老所提供的短期照护服务，如家庭成员因故无法完成日常照顾服务的，或在康复阶段无法接受来自家庭照顾的，都可进入托老所享受短期托老服务，其时间以两个月为上限。

二是老年社区模式。受城市管理中网格化思维的影响，作为一种新型的居家养老模式，老年社区式养老降低了政府和养老机构对老年人提供服务的难度。通过集中居住的方式，将养老的空间格局变得紧凑，提高了服务效率。老年社区式养老以照护式公寓为主要服务场所，具体的操作方法是，老年人从原有老旧社区搬离，入住政府统一修建的居家服务监护式公寓，老年人可以通过支付一定数额的资金，以购买或租赁的方式取得居住权，但大部分个体选择租赁而不是购买。由于入住主体的特殊性，政府在设计公寓时就充分考虑了老年人因生理因素变化可能导致的行动不便等问题，因此公寓整体进行了适老化设计，充分配备无障碍设施，同时考虑到部分老年人面临精神健康的困扰，公寓内部还在部分场所添加了其他诸如远程电子求助器或闭路电视监控等硬件设施。老年居住社区模式与居家养老护理模式各有异同，相同的在于二者都以居家养老为服务原则，相异之处在于对“家”的定义为何，即前者强调搬离原址，聚群而居，以统一服务为指导思想;后者强调保留原址，机构入驻社区，减少老人对环境改变所产生的不适，以“落叶归根”作为主要服务理念。相比老旧社区，新型公寓无论在硬件配套设施上，还是在服务获得的方便程度、专业程度等软件设施上都更适合老人在此安享晚年，而西方国家鲜有类似“落叶归根”的中国传统思想，因此这一养老模式得到较多德国老年人的认可。

三是机构养老模式。大多数情况下，居家养老护理和老人社区护理模式能够囊括大部分老年人的日常生活，多数机构也能够在这一模式下提供完善和高效的居家养老护理和养老社区服务。因此，只有当上述两种模式都无法为老人提供所需服务的情况下，德国老年人才选择最后时刻接受养老机构的服务。目前德国共有超过一万家类似的养老机构，按照举办方式的不同，养老机构可以分为三种，即慈善组织举办的养老机构、个人举办的养老机构和公立养老院。其中，慈善组织所办的养老机构数量占比超过50%，而公立养老院占比不足5%。

（三）严格规范的管理教育培训

强化养老护理服务规范管理，提升服务专业化水平。德国对于进入社会保险系统的养老服务护理机构管理比较严格。社会保险系统每年对各类养老护理服务机构进行评估，只有通过审核的养老护理服务机构才能得到资质认定。对于护理人员的任职资质和服务水平，相关法规也都有统一的要求。《护理保险法》规定，医院的护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任。护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士4个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理服务对象。借鉴德国经验，我国要加快建立完善养老护理服务评估监督机制。对服务质量好、诚实守信的服务机构给予支持和激励，对服务质量差、经营中存在失信问题的服务机构进行惩戒。充分发挥行业组织、社会媒体、老年人及其家属等多元主体的监督作用，搭建社会监督平台，加强对养老服务机构的第三方评估，并向社会公开督查评估结果，以促进养老服务机构规范管理。与此同时，我国要加快培养养老护理服务专业人员。将社会工作、护理、康复、营养等养老服务专业人才队伍建设纳入经济和社会发展总体规划，加大对养老护理专业人才和管理人才的培养力度，尽快提升养老服务专业化水平。

养老护理教育培训体系完备。德国养老护理服务从业人员要接受统一的教育培训，达到一定资质才能上岗。完善的教育培训体系为养老护理服务提供了稳定的人员保障。德国的养老护理教育培训体系包括三个部分：中等职业专科教育、大学本科教育、在职进修培训。德国的护理教育以中专为主。《护士执业法》对护士生的学制、学时有明确规定：中专护理教育的学制为3年，教学采取理论与实践相结合的双元制培养模式，即在学校的理论学习与在服务机构的实习交替进行。总课时不少于4600学时，其中理论学习不少于2100学时，实习不少于2500学时。三年之后，学生通过老年护理员考试才可以上岗工作。大学主要为中专培养师资力量。德国的大学护理教育起步较晚，1992年开设护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，但发展比较快，目前除了本科教育之外，还有提供护理硕士及博士学位教育的机构。养老护理进修培训主要是对现有的护士进行培训，将普通护士培养为从事养老护理的专科护士，其资格由地方政府予以确认。

新时代我国养老服务体系的构建，要充分吸收借鉴发达国家养老服务发展中的经验做法，从法治建设、政府职责、供给主体、医养结合、服务质量、标准监管及人才培养等体系建设方面谋划，走出一条具有中国特色的科学化养老服务产业发展之路。主要有以下几个特征：一是要加快养老服务产业法治建设。二是鼓励社会力量参与养老服务產业供给，促进我国养老产业的多元化、市场化、专业化和规范化。三是合理定位政府在养老服务产业中的职能，更多转向政策制定、标准制定、监督评估和服务购买。四是发展居家社区养老服务产业，加大社区居家养老投入，特别是城乡社区养老服务基础设施建设力度，进一步拓展社区居家养老服务的内容，探索各种有效的服务形式，完善体系。五是建立完善医养结合养老模式。主要是制定养老机构内设护理床位的医保支付政策和扩大高龄老人医疗护理计划覆盖面的政策;建立统一的老年照护需求评估标准，合理匹配相应的生活照料服务和护理服务，推进包含医疗、照护、预防、居住、生活支援服务在内的综合服务体系的建设。六是培育壮大养老服务人才队伍。学历教育和职业教育并重，提升养老护理人员社会地位，改善养老护理人员的工作待遇，制定相关政策，鼓励机构开设养老护理相关专业并给予一定的资金扶持。

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