徐义国　吴祥　李红宝　朱斌斌　朱伟

[摘要] 目的 探討右美托咪定辅助全身麻醉对老年股骨颈骨折患者血清T淋巴细胞亚群水平的影响。 方法 选取2017年2月～2019年1月宁波大学医学院附属医院86例股骨颈骨折老年患者，择期行全身麻醉下髋关节置换术，依据麻醉方案不同将其分为观察组和对照组，每组各43例。观察组于麻醉诱导前予以0.5 μg/kg右美托咪定，经静脉输液泵注射;对照组于麻醉诱导前予以等容量生理盐水，经静脉输液泵注射。两组分别于给药前（T0）、给药10 min（T1）、气管插管即刻（T2）、手术切皮（T3）、手术进行30 min（T4）、术毕（T5）、气管插管拔除后5 min（T6）、气管插管拔除后30 min（T7）监测患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）;采用流式细胞仪检测术前和术后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+;采用简易精神状态量表（MMSE）评估术前和术后1、3、7 d认知功能，并统计术中丙泊酚、芬太尼用量及不良反应发生率。 结果 观察组T2、T6时间点的HR、MAP均低于对照组（P < 0.05）;观察组术中芬太尼、丙泊酚用量少于对照组（P < 0.05）;观察组术后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组（P < 0.05）;观察组术后1、3、7 d的认知功能评分高于对照组（P < 0.05）;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 右美托咪定辅助全身麻醉应用于老年股骨颈骨折患者，有助于减少其术中麻醉药物用量，维持围术期血流动力学稳定，且对患者T淋巴亚群细胞及认知功能影响较小，安全性高。

[关键词] 股骨颈骨折;全身麻醉;右美托咪定;T淋巴细胞亚群;血流动力学;认知功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0154-05

Effect of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia on serum T lymphocyte subsets in elderly patients with femoral neck fracture

XU Yiguo   WU Xiang   LI Hongbao   ZHU Binbin   ZHU Wei

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Zhejiang Province， Ningbo   315211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia on serum T lymphocyte subsets in elderly patients with femoral neck fracture. Methods From February 2017 to January 2019， 86 elderly patients with femoral neck fracture from the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University were selected to undergo hip replacement under general anesthesia. They were divided into observation group and control group according to different anesthesia schemes， with 43 cases in each group. The observation group was given 0.5 μg/kg Dexmedetomidine before induction of anesthesia and injected by intravenous infusion pump. The control group was given normal saline of equal volume before induction of anesthesia and injected by intravenous infusion pump. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were monitored before administration （T0）， 10 minutes after administration （T1）， immediately after tracheal intubation （T2）， skin incision （T3）， 30 minutes after operation （T4）， 5 minutes after tracheal intubation （T6）， 30 minutes after tracheal intubation （T7）. Flow cytometry was used to detect the levels of CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ in peripheral blood before and 1 d after surgery. Cognitive function was assessed before and after 1， 3， 7 days by mini-mental state examination （MMSE）， and the amount of Propofol and Fentanyl during operation and the incidence of adverse reactions were counted. Results The HR and MAP of T2 and T6 in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）; Fentanyl and Propofol used in the observation group were less than those in the control group （P < 0.05）; CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ of peripheral blood in the observation group were higher than those in the control group at 1 and 3 days after operation， and CD8+ level was lower than that in the control group （P < 0.05）. Cognitive function score in the observation group were higher than that in the control group at 1， 3 and 7 days after operation （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture is helpful to reduce the amount of anesthetics used during the operation and maintain the stability of perioperative hemodynamics. It has little effect on T lymphocyte subsets and cognitive function， with high safety.

[Key words] Femoral neck fracture; General anesthesia; Dexmedetomidine; T lymphocyte subsets; Hemodynamics; Cognitive function

股骨颈骨折为老年群体最常见骨折类型之一，该病发病率可达到髋部骨折的50%以上[1-2]。股骨颈骨折后需及时治疗，但由于股骨颈位于特殊解剖学位置，多建议采用外科手术治疗，如髋关节置换术[3-4]。但老年患者通常伴有多种内科疾病，抵抗力较差，对手术及麻醉耐受不佳，术中易出现应激反应，致使患者心理及机体免疫功能变化，影响手术效果[5-6]。认知功能障碍为老年患者术后中枢神经系统并发症之一，尤其是髋关节置换术后1周，认知功能障碍发病率高达30%，影响患者术后恢复，降低了患者的生活质量[7]。因此，积极找寻一种合适的麻醉方式及药物对维持老年患者围术期血流动力学稳定、降低术后认知功能障碍发生风险尤为关键。右美托咪定作为一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，目前已被应用于临床围术期各阶段[8]。本研究采用右美托咪定辅助老年股骨颈骨折患者全身麻醉，分析其对患者血清T淋巴细胞亚群水平及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2019年1月宁波大学医学院附属医院（以下简称“我院”）股骨颈骨折老年患者86例，其中男41例，女45例;年龄62～87岁，平均（74.22±6.09）岁;体重指数（BMI）19～27 kg/m2，平均（22.85±1.92）kg/m2;美国麻醉医师协会（ASA）分级[9]：Ⅱ级55例，Ⅲ级31例;术前合并症：高血压29例，冠心病19例，糖尿病14例，其他20例。依据麻醉方案不同将其分为观察组和对照组，每组各43例。两组年龄、性别、BMI、ASA分级及术前合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组患者入室后均连接监护仪（迈瑞eneView T5型），监测心率（HR）、血压（BP）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）、心电图、脑电双频指数（BIS），局部麻醉下行左颈内静脉穿刺，中心静脉导管置入后，监测中心静脉压，并于给药前予以300 mL复方乳酸钠林格注射液（安徽双鹤药业有限责任公司，批号：H20023235），静脉注射。观察组予以0.5 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20090248），经静脉输液泵注射;对照组予以等容量生理盐水，经静脉输液泵注射，均注射15 min;注射完毕后观察5 min，确定无不良反应后，静脉注射3 μg/kg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：81D10061）、0.2 mg/kg依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H32022379）、0.8 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：190102）行麻醉诱导，气管插管后连接麻醉机（德国 Drager Fabius plus型）行间歇正压通气，潮气量设置为8～10 mL，呼吸频率控制于12次/min;術后吸入0.015体积分数的七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：19011831），并经静脉输液泵注射丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批号：11812213）维持麻醉，罗库溴铵、芬太尼间断静脉输注，调节丙泊酚输注速度以维持BIS值（40～60）;术中若患者心动过缓（HR<50次/min），静脉注射阿托品（北京双鹤药业股份有限公司，批号：1903052）;高血压（>基础血压的30%），静脉注射硝酸甘油（广州白云山明兴制药有限公司，批号：1811151）;低血压（<基础血压的30%），静脉注射麻黄碱（北京海联制药有限公司，批号：170803）;手术结束时停止吸入七氟烷、静脉输注丙泊酚。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学  分别于给药前（T0）、给药10 min（T1）、气管插管即刻（T2）、手术切皮（T3）、手术进行30 min（T4）、术毕（T5）、气管插管拔除后5 min（T6）、气管插管拔除后30 min（T7）监测患者HR、平均动脉压（MAP）。

1.3.2 术后麻醉药物用量  统计术中丙泊酚及芬太尼用量。

1.3.3 T淋巴细胞亚群  分别于术前及术后1、3 d抽取肘静脉血，采用流式细胞仪（迈瑞医疗BriCyte E6型）检测外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.4 认知功能  分别于术前及术后1、3、7 d采用简易精神状态量表（MMSE）评估认知功能，满分30分，分值越高，认知功能越好[10]。

1.3.5 不良反应发生率  统计两组低血压、心动过缓等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重点测量计量资料比较采取重复测量方差分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标水平比较

两组T0、T1、T3、T4、T5、T7时间点HR、MAP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组T2、T6时间点HR、MAP均低于对照组，且两组HR、MAP组间、不同时间点及交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组术中芬太尼、丙泊酚用量比较

观察组术中芬太尼、丙泊酚用量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组外周血中T淋巴细胞亚群水平比较

两组术前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组术后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，且两组CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平组间、不同时间点及交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组认知功能评分比较

两组术前认知功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后1 d认知功能评分均较术前明显下降，术后3、7 d则明显上升，且观察组术后1、3、7 d认知功能评分高于对照组，且两组认知功能的组间、不同时间点交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

3 讨论

随年龄增长，老年患者组织器官功能进行性衰减，同时伴有不同程度心脑血管并发症，对不良刺激耐受性较差，围术期的麻醉诱导、气管插管、手术操作等均可影响其血流动力学，而全身麻醉时，血流动力学急剧变化为造成麻醉意外的重要原因之一[11-12]。因此，为老年股骨颈骨折患者的手术创造良好条件，确保其围术期血流动力学稳定，使其平稳、舒适度过围术期尤为关键。右美托咪定具有良好的镇静作用，同时还可辅助镇痛，且对呼吸循环影响较小，有助于减轻围术期应激反应，维持血流动力学稳定，尤其适用于老年患者[13]。黄玉玲等[14]研究表明，右美托咪定可有效维持全身麻醉气管插管时的血流动力学稳定，减轻围术期应激反应。基于此，本研究对老年股骨颈骨折手术患者采用右美托咪定辅助全身麻醉，结果显示观察组T2、T6时的HR、MAP均低于对照组，提示右美托咪定辅助全身麻醉，可一定程度减少气管插管、拔管时HR、MAP的波动。究其原因，蓝斑作为脑内α2受体密集区域，与伤害性神经递质的调控有关，而右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，可同时作用于脊髓、蓝斑核上的α2受体，镇静、镇痛作用显著，可抑制围术期应激反应，维持血流动力学稳定[15-18]。由于右美托咪定影响血流动力学机制与其他α2肾上腺素能受体激动剂一致，用药后可能出现BP、HR的剂量依赖性降低，故右美托咪定不良反应通常为心动过缓与低血压。本研究两组心动过缓、低血压等发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示右美托咪定辅助全身麻醉的安全性良好。老年患者因机体各器官退行性变化，对药物敏感性较高，药物代谢功能逐渐下降，全麻后易出现苏醒延迟。本研究观察组术中丙泊酚及芬太尼用量均少于对照组，提示右美托咪定辅助全身麻醉，可一定程度减少术中麻醉药物用量，而麻醉药物用量的减少有助于促进患者术后苏醒。

免疫抑制为手术创伤、麻醉引起的常见病理生理变化，全身麻醉易影响患者细胞免疫，尤其是老年患者，可抑制NK细胞、T细胞及其相关因子，增加术后并发症发生风险，不利于患者术后恢复[19]。老年患者围术期予以不同剂量的右美托咪定，可有效调节T淋巴细胞亚群表达，且呈一定剂量依赖性，可改善机体免疫功能[20]。本研究采用右美托咪定辅助全身麻醉，观察组术后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照，CD8+水平低于对照组，充分提示右美托咪定辅助全身麻醉可减少老年患者T淋巴细胞免疫功能抑制。原因在于右美托咪定减轻了术中对T淋巴细胞亚群的抑制，且术中麻醉药物用量较少，对机体免疫抑制作用相对较小。此外，认知功能障碍作为全身麻醉术后常见并发症，可增加术后并发症发生风险，延长术后恢复时间，致使患者生活质量下降[21]。目前，临床尚未完全明确认知功能障碍发病机制，其危险因素较多，其中年龄为其直接影响因素，麻醉方式、免疫抑制等均为间接影响因素[22-23]。MMSE为临床评价认知功能障碍最常用方法，具有较高敏感性及特异性，本研究亦采用MMSE评估老年股骨颈骨折患者术后认知功能障碍，结果显示，观察组患者术后1、3、7 d认知功能评分均高于对照组，提示两组术后虽均存在认知功能障碍，但辅助右美托咪定麻醉可一定程度保护患者神经。原因在于右美托咪定可通过抑制炎性因子表达，减轻其影响突触连接、干扰神经系统的功能，同时能抑制炎性反应，减轻其对海马区神经元的抑制作用，抑制中枢海马区的炎性反应及外周炎性反应，从而达到保护神经的作用[24-26]。

综上所述，右美托咪定辅助全身麻醉应用于老年股骨颈骨折患者，有助于减少术中麻醉药物用量，维持围术期血流动力学稳定，且对患者T淋巴亚群细胞及认知功能影响较小，安全性高，值得临床推广与应用。但本研究样本量较小，还需临床扩大样本量，作进一步研究。

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