刘娟　陈灿明　徐杨　张玮　张磊

[摘要] 目的 探討二噁英暴露与子宫内膜异位症的相关性，为子宫内膜异位症临床防治提供理论依据。 方法 选择2016年12月～2019年1月因盆腔包块于江苏省扬州市妇幼保健院住院手术治疗的患者50例，其中术后病理确诊为子宫内膜异位症者25例为病例组，非子宫内膜异位症者25例为对照组。采用自制问卷调查的方式，分析二噁英暴露与子宫内膜异位症相关性;收集两组血液，使用同位素内标稀释-索式萃取一段法层析柱净化-高分辨气质联用分析方法检测两组患者血液中二噁英浓度并进行比较分析。 结果 病例组经常烧饭、烧菜者占比高于对照组，经常食用鸭蛋和鹌鹑蛋者占比低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。病例组血液中二噁英化合物多氯代二苯并呋喃、2，3，7，8-四氯代二苯并呋喃（2，3，7，8-T4CDF）、1，2，3，7，8-五氯代二苯并呋喃（1，2，3，7，8-P5CDF）和2，3，4，7，8-五氯代二苯并呋喃（2，3，4，7，8-P5CDF）的浓度和毒性当量高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 二噁英暴露与子宫内膜异位症二者存在相关性，经常烧饭、烧菜可能是子宫内膜异位症患者暴露二噁英的环境危险因素之一。

[关键词] 子宫内膜异位症;二噁英;环境危险因素;病例对照研究

[中图分类号] R711.71          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0085-05

Relationship between dioxins exposure and endometriosis

LIU Juan   CHEN Canming   XU Yang   ZHANG Wei   ZHANG Lei

Department of Obstetrics and Gynecology， Maternal and Child Health Hospital of Yangzhou， Jiangsu Province， Yangzhou   225000， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between dioxins exposure and endometriosis， and to provide theoretical basis for the prevention and treatment of disease. Methods From December 2016 to January 2019， 50 patients with pelvic pack block in Maternal and Child Health Hospital of Yangzhou were selected， and 25 patients with endometriosis confirmed by pathology after surgery were set as the case group， 25 patients without endometriosis were set as control group. The correlation between dioxins exposure and endometriosis was analyzed by means of homemade questionnaire survey， and blood specimens from patients were collected to detect dioxin levels of blood by Soxhlet extraction chromatography column purification-isotope dilution HRGC-HRMS， and those results were compared between the two groups. Results The proportion of people who cook regularly in case group were significantly higher than that in control group， the proportion of people who often eat duck and quail eggs in case group were lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The contents and the toxic equivalence of dioxins such as Polychlorinated Dibenzofura， 2，3，7，8-Tetrachlorodibenzofuran （2，3，7，8-T4CDF）， 1，2，3，7，8-Pentachlorodibenzofuran （1，2，3，7，8-P5CDF） and 2，3，4，7，8-Pentachlorodibenzofuran （2，3，4，7，8-P5CDF） in the blood of case group were significantly higher than those of control group， the differences were statistically significant  （P < 0.05）. Conclusion The association exits between dioxins exposure and endometriosis， and cooking regularly might be a risk factor for exposure dioxins for endometriosis.

[Key words] Endometriosis; Dioxin; Environmental risk factors; Case-control study

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），简称“内异症”，是指子宫内膜组织在子宫体以外部位出现，好发育龄女性，临床常表现为痛经、不孕、月经不调等，严重影响女性生活质量和健康[1]。该病确切病因病机尚不明确，国外环境流行病学研究和动物实验[2-9]发现，环境中普遍存在的一种叫二噁英的环境污染物可能与子宫内膜异位症的发病有关。但这一观点仍存有争议[10-11]。关于日常生活中暴露二噁英的环境危险因素，及其与子宫内膜异位症的关系国内鲜见报道。本研究通过采用病例-对照分析方法，探讨暴露二噁英的环境危险因素与子宫内膜异位症的关系及二噁英与子宫内膜异位症的关系，旨在为子宫内膜异位症的防治提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2019年1月于江苏省扬州市妇幼保健院住院手术治疗的患者50例。采用病例-对照研究，其中术后病理确诊为子宫内膜异位症者25例为病例组，非子宫内膜异位症者25例为对照组。两组入组对象必须符合一般情况的均衡性，按1∶1比例配对。病例组纳入标准：①手术病理确诊子宫内膜异位症;②临床病例资料完整。排除标准：①存在交流沟通障碍或精神疾病患者;②哺乳期;③拒绝参加临床调查者。根据1997年美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内异位症分期法”对子宫内膜异位症进行分期。两组年龄、职业、生育史等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有参与研究的对象被告知研究目的并签署知情同意书。研究方案经医院医学伦理委员会审查并通过。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查  根据二噁英暴露途径（呼吸暴露和食物暴露）制订结构式调查表，对两组患者进行问卷调查。调查内容包括临床资料（姓名、年龄、月经史、有无痛经、孕产史、手术诊断、病理结果等），吸烟饮酒，饮水饮食，居住环境（如居住地附近有无废物处理中心、有无焚烧工厂发电厂等），X线接触史，染发史，职业史，居室装潢史，家中是否经常使用排油烟设备，鱼、虾、乳制品摄入频次等。 问卷中膳食摄入频率分为“经常吃”“偶尔吃”和“从不吃”。至少1次/周为“经常吃”，1次/月归为“偶尔吃”，从来不吃定义为“从不吃”。

1.2.2 血液中二噁英化合物浓度测定  随机抽取病例组10例及对照组10例患者，检测其血液中二噁英化合物含量。术后第1天抽血放置-20℃冰箱备用，送江苏微谱检测技术有限公司检测。用同位素内标稀释-索式萃取一段法层析柱净化-高分辨气质联用分析方法。血液中二噁英化合物包括世界卫生组织（WHO）已规定毒性当量因子（toxicity equivalent factor，TEF）的17种多氯代二苯并-对-二噁英和多氯代二苯并呋喃（PCDD/PCDFs）组分。二噁英类化合物含量以毒性当量（toxic equivalence，TEQ）表示，按2015年WHO规定的TEF进行计算。为了便于统计分析在计算TEQ时，未检出组分的含量按检出限（LOD）计。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验和Fisher精确检验进行差异分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究对象中近乎一半人数为职员（48.0%），其他职业还包括教师、农民、服务人员、医护人员、个体、学生、退休和无业。两组在年龄、职业、生育和规律月经方面，差异无统计学意义（P > 0.05）。病例组痛经者占比高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01），病例组中大部分患者痛经均为中重型，子宫内膜异位症分期为Ⅲ～Ⅳ期（19/25，76.0%）。见表1。

2.1 暴露二噁英的环境危险因素在两组中的分布

病例组经常烧饭、烧菜者占比高于对照组，经常食用鸭蛋和鹌鹑蛋者占比低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组血液中PCDD/Fs组分含量和二噁英化合物浓度的比较

20例样本中均未检测出2，3，7，8-四氯代二苯并二噁英（2，3，7，8-T4CDD）。此外，1，2，3，7，8-五氯代二苯并二噁英（1，2，3，7，8-P5CDD）和1，2，3，7，8，9-六氯代二苯并二噁英（1，2，3，7，8，9-H6CDD）只在对照组的1例卵巢畸胎瘤中检出。1，2，3，4，7，8-六氯代二苯并二噁英（1，2，3，4，7，8-H6CDD）在1例病例组中检测出。这三种PCDDs未纳入表中统计。病例组中二噁英化合物浓度高于对照组，其中多氯代二苯并呋喃PCDFs、2，3，7，8-四氯代二苯并呋喃（2，3，7，8-T4CDF）、1，2，3，7，8-五氯代二苯并呋喃（1，2，3，7，8-P5CDF）和2，3，4，7，8-五氯代二苯并呋喃（2，3，4，7，8-P5CDF）組间差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

二噁英是在废弃物焚烧，化工生产等过程中随废气和残渣排放的微量或痕量有机污染物，其来源广泛，遍布世界包括空气、土壤、水和食物等所有媒介中。人体暴露二噁英的途径首先是二噁英污染源如汽车尾气、燃烧废气等遍布在空气、土壤和水中，然后再污染动物食物，这些污染的动物食物进入人体。人群接触二噁英的方式95%是源于污染的膳食途径通过消化道吸收，其次是通过呼吸道和皮肤接触，婴幼儿可以通过胎盘哺乳暴露[9]。本研究中，问卷调查内容基于人体暴露二噁英的途径，涵盖了可能暴露二噁英的危险因素，比较这些危险因素在两组中分布的差异。结果发现，病例组中经常烧饭、烧菜者占比显著高于对照组（72.0% vs. 40.0%），推测经常烧饭、烧菜可能是本研究中EMT患者暴露二噁英的危险因素之一，其原因可能是与烧饭、烧菜产生的油烟内含二噁英类样化合物有关。据报道焚烧产生的二噁英占已知二噁英排放量的95%[12]。本研究在接下来二噁英含量的检测中也发现EMT患者血液中的二噁英浓度显著高于对照组。二噁英容易在乳汁、动物脂肪、肉类以及海产品鱼虾体内蓄积，二噁英通过这些食物链进入体内发挥毒性，产生疾病。本研究对膳食暴露情况进行评估，发现两组病例在奶制品以及鱼虾肉类等膳食摄入方面差异均无统计学意义，与Porpora等[13]报道一致。分析其原因可能有两点：①研究对象居住地区环境污染不严重，膳食未被污染，或其含量可能未超过安全水平，然而目前缺乏对扬州市环境二噁英污染方面的研究报道;②样本量小，导致统计学未发现显著差异。此外，本研究意外发现和对照组比较，EMT患者食用鸭蛋和鹌鹑蛋的人数明显减少，其具体原因不明，这些问题的阐明需要通过增加样本量进一步验证。

二噁英是二噁英类化合物的简称，主要包括多氯代苯并二噁英和多氯代苯并呋喃（PCDD/PCDFs）。其中，毒性最强的是2，3，7，8-多氯代二苯并二噁英（2，3，7，8-TCDD，又称TCDD）[12]。二噁英样化合物易于在血液、乳汁和卵泡液中蓄积关。研究发现子宫内膜异位症患者血液中TCDD阳性率明显高于对照组[14]，其他学者也证实子宫内膜异位症患者血液中二噁英化合物浓度明显增高[15-20]。Heilier等[21]发现血液中二噁英样化合物增高与腹膜内异症有关，而且腹腔液中的PCDD/PCDFs浓度高于血液中的。因此推测腹腔液中二噁英的存在可能导致腹腔内微环境发生变化，参与内异症的发病。但也有学者的研究否认二噁英和子宫内膜异位症之间的相关性[22]。报道存在分歧的原因可能在于检测方法不同，研究对象不同以及研究人群样本量的差异。本研究检测了子宫内膜异位症患者和对照组人群血液中二噁英化合物包括PCDD/PCDFs的浓度，同样也发现病例组血液中二噁英类化合物含量高于对照组，但PCDDs在两组病例血液中含量差异无统计学意义，主要是PCDFs含量在病例组血液中显著增高。目前，二噁英类化合物毒性效应在子宫内膜异位症致病中的作用机制尚不明确，可能与毒物体内生物转化过程中代谢酶的多态性有关[23]。

综上所述，本研究发现子宫内膜异位症患者血液中含有高水平的多氯代二苯并呋喃，提示二噁英暴露与子宫内膜异位症存在相关性，而经常烧饭、烧菜可能是子宫内膜异位症患者暴露二噁英的环境危险因素之一。本研究样本量小，仅为探索性研究，需要扩大样本量进一步验证两者的相关性。

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