杨晓敏

【中图分类号】R978【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

前言

革兰阳性菌感染在近年来已成为重症监护室病房中最重要的致病菌之一，其复杂以及严重的多重耐药性是目前人类面临的严峻挑战之一，多以院外感染为主。尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，在感染后对其的治疗极为困难，其不仅对青霉素耐药，并且对多数大环内酯类、喹诺酮类抗生素、β—内酰胺类、氨基糖苷类药物均有着一定耐药性，使得患者住院时间增加，其居高不下的病死率以及高昂的医药费已成为各医师关注的重点。万古霉素对革兰阳性菌感染有着极强的抗菌活性，同时是表皮葡萄球菌、肠球菌以及耐甲氧西林葡萄球菌严重感染所导致的败血症、肺部感染、皮肤软组织感染的主要抗生素。本文就万古霉素治疗重症革兰氏阳性球菌感染做出报告。

1 革兰氏阳性球菌

葡萄球菌感染在哺乳的母亲以及新生儿中较多发生，而患有慢性支气管肺部疾病、肿瘤、器官移植、慢性皮肤疾病、烧伤、白血病以及糖尿病等均易导致病菌感染发生，另外接受过放射治疗、抗肿瘤化疗以及免疫抑制剂的患者，其感染发生可能则越大。易感染的患者能从医院工作人员以及自身带菌部位感染耐抗生素的葡萄球菌，也可通过空气发生感染。部分葡萄球菌性疾病是因毒素介导发生，而不是感染本身造成，葡萄球菌性食物中毒是因摄入早就形成的热稳定性葡萄球菌内毒素导致。因外毒素所造成的中毒性休克綜合征极有可能与术后感染的相关并发症有关。

2 症状体征

在新生儿出生6周后属于感染的常发阶段，大泡性以及脓包性皮肤损伤较为常见，通常在患者腋下、颈部皮肤褶皱处以及腹股沟出现，导致多发性皮下脓肿、菌血症、肺炎、表皮剥脱等情况发生。在对化脓性病变进行显微镜检查发现嗜中性白细胞以及革兰阳性葡萄球菌，而后者常常位于嗜中性白细胞中。在产后1至4周出现的乳腺炎以及乳腺肿瘤的喂奶母亲，均视为耐抗生素葡萄球菌感染，其原因极有可能是通过婴儿室和其婴儿传入所造成。另外，术后感染会从创口缝线部位脓肿直至发生广泛性的伤口感染，而此类现象通常是由于葡萄球菌感染造成，多数出现在术后数周;但若手术患者在治疗期间接受过抗感染治疗，则会推迟感染的发生。

3 预防治疗

3.1 预防

治疗过程中应采取无菌措施，同时已感染的患者则需与易感患者进行隔离，并且患有活动性葡萄球菌感染包括局部性感染的医务人员，在对其感染治愈前禁止接触任何患者以及器械;对于无症状发生的鼻腔带菌者，除非其菌株不是危险菌株或是被怀疑为暴发流行的传染源，则不需进行隔离措施。

3.2 治疗

对感染患者的治疗包括脓肿引流、全身支持疗法以及抗生素，重症病人则需肠外给药;另外，培养标本应在治疗干预前或是抗生素更换之前采取，对于抗生素的选择以及剂量，一般取决于患者感染部位、患者疾病的严重程度以及病菌对药物的敏感性。

4 万古霉素

4.1 万古霉素药代动力学

万古霉素属于一种有着抗生素后效应的时间依赖型药物。药时曲线下面积以及万古霉素最低抑菌浓度的比值是对药物疗效评价的重要参数，当药时曲线下面积0～24h以及万古霉素最低抑菌浓度≥400时，则能有效减细菌清除，同时促进临床症状快速好转。万古霉素作为中分子亲水性药物，其清除和分布多取决于人体组织间液中游离分子浓度和肾脏滤过功能。由此可知，循环动力、脏器功能、体液分布和辅助治疗手段等均可对药物的清除和分布造成影响。

患者机体出现感染时，会诱发机体全身炎症反应，导致内环境稳态失衡，损伤血管内皮细胞，并且增加机体毛细血管的渗透性，造成体液渗漏与第三间隙。从而导致万古霉素的分布容积增多，降低血浆药物浓度。而由于感染部位受到病原体的侵袭、炎性浸润以及毒素作用的影响，使得组织微血管灌注量降低，使得药物在感染部位的分布受到影响。通常万古霉素剂量90%多以原型经肾脏消除，因此若发生肾功能不全时，使得其清除率显著降低。同时重症革兰阳性球菌患者多伴有血流动力学紊乱的情况，使得血液多向患者脑、心等重要脏器分布，使得肾脏血流量减少，造成肾小球滤过功能下降，药物积存在体内。并且感染时患者机体代谢多处于较高的状态，再加上大量输液和强心药物治疗的干预，使得心输出量上升，引起肾脏血流增加，造成用药方案出现矛盾，因此，临床治疗革兰阳性球菌感染患者应尽量考虑到患者机体各脏器功能的变化会对药物代谢造成的影响。

4.2 万古霉素对血药浓度的调整

临床治疗中多数观点认为万古霉素的浓度范围应在5mg/L～10mg/L，多考虑此药可能发生肾毒性以及谷浓度的可能。有研究表示，万古霉素会造成肾功能损伤，与其他常用的抗菌药物无任何差距。而国内专家指出，万古霉素谷浓度若低于10mg/L，其与低水平耐药的万古霉素中介敏感的金黄色葡萄球菌和异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌有着直接的关系，因此血药谷浓度应该保持在10mg/L以上，以防止耐药菌的出现;而对于肾功能正常的患者，推荐15～20mg/kg（体重），8～12h给药一次;而对疑似为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的重症患者，可在首剂给予其25～30mg/kg的负荷剂量，使其血药谷浓度保持在15～20mg/L，方可达到预期的治疗效果。

部分研究认为，当万古霉素谷浓度处于10mg/L～15mg/L时，其对肾功能的影响较低;当万古霉素谷浓度>15mg/L时，会导致肾功能降低;当万古霉素血清谷浓度≥14mg/L、疗程在7天及以上时以及基础血肌酐水平的上升均会导致肾毒性的发生;因此，在对万古霉素治疗谷浓度增加时，需要对患者感染的程度以及基础肾功能情况做好充分的检查。

5 小结

万古霉素是治疗重症革兰阳性球菌感染的首选药物，而目前临床应用的万古霉素剂量多取之于指南推荐，但多数对万古霉素相关性肾毒性的发生报道不一。可能由于多数资料研究群体的差异性较大，患者病情严重程度、药物治疗时间和辅助治疗方法等有着一定的差距。因此需要大量的临床研究，探索更加安全有效的万古霉素谷浓度范围，降低耐药菌的产生，同时最大程度的保护肾脏功能。