赵文波 赵玉双

【摘 要】报告了1例骶尾部不可分期压疮患者的护理。患者依从性差，在转诊不同科室治疗的过程中尝试过多种换药方法，效果不明显，最终选择门诊换药中心坚持换药，取得满意效果后，患者采取植皮修复创面措施，达到痊愈。患者为不可分期压疮清创后显示为Ⅳ期压疮，Ⅳ度压疮如果保守治疗疗程长、效果差，而长期大面积的开放创面，大量的渗出和坏死组织将影响到患者的营养状态，加重患者的病情。这位患者的护理重点是伤口渗液量大，营养状态差，心理焦虑、抑郁，对患者给予有效的伤口护理、皮肤护理、营养支持、心理支持和健康教育，采用先进的“湿性愈合理论”和伤口床的准备“TIME原则”，使患者的骶尾部压疮经短期换药达到理想效果，认为及时有效的伤口护理措施可以缩短患者创面修复的时间，减轻患者及其家庭的经济负担和心理压力，促进患者的早日康复。

【关键词】压疮;护理

【中图分类号】R156.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

危重大手术病人由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重、无氧代谢产物不能及时排除，极易形成压疮[1]。压疮发病机制由于压力增加和组织耐受力下降[2].压疮如果护理及时到位，就会减少患者及其家庭很大的经济压力和心理压力。身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。第二期伤口：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状。（疼痛、表皮破损、水疱、小浅坑）第三期伤口：表皮及真皮全部剥离，皮下组织受损尚未影响筋膜及肌肉层，不规则形状的深凹，伤口基底部不痛。第四期伤口：广泛的破坏，受损影响至皮下组织、筋膜、肌肉、骨头，可能有潜行深度或伴有感染，伤口基底部不痛全层皮肤缺失，但溃疡基底部附有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期大多数研究支持压疮的临床特征为：无痛;边缘硬而干燥，轮廓长呈圆形或火山口状;从表皮扩延到皮下及深部组织，有潜行或窦道，不易充分引流;分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节.给大家分享1例压疮患者的换药过程与大家共同探讨一下压疮的护理问题。

1 病例介绍

患者，刘某，男，25岁，于2014年5月28日以“车祸伤后12小时”为主诉入院急诊ICU，入院诊断为“脊柱多发骨折，脑干挫伤，Ⅱ型呼吸衰竭，下颌骨骨折，左鎖骨骨折，右肱骨骨折，双下肢瘫，全身多发伤”。 2014年6月12日行“颈椎骨折前路椎骨融合，胸椎、左锁骨、右肱骨骨折切开复位内固定术”。骶尾部局部皮肤破损红肿，有黑痂，于2014年6月19日邀请门诊换药中心前来会诊。

2 护理

（1）全身评估

营养：白蛋白：28.9g/L（低蛋白）;思维敏捷，卧床;睡眠：欠佳。疼痛：NRS评分法7分。心理因素：抑郁，焦虑。治疗：抗生素治疗一周，伤口给予碘伏常规消毒，其他治疗不详。

（2）局部评估

患者压疮分级为不可分期，骶尾部压疮5.0*7.0cm2，周围皮肤红肿，黑色伤口大于75%，伤口边缘皮肤红肿，疼痛，皮温高。伤口渗出液为黄色脓性，中量渗液，与正常组织有明确分界线，异味较大。

（3）处置

①加强营养，纠正低蛋白，改善贫血。根据入院营养状况评估及其化验报告单，制订出适合患者本人的个体化的饮食计划。伤口的修复和愈合需要大量的营养物质，如蛋白质能促进新微血管和胶原形成、纤维细胞增植，提高巨噬细胞的作用，利于创面的修复。脂肪是机体能量的来源和储存地。维生素和微量元素可提高机体抗病能力，增加伤口局部抗感染能力;减少瘢痕的形成。

②持续压力作用是压疮发生的首要因素，并且与持续时间的长短有关，皮肤毛细血管最大承受压力为16-32mmHg，最长承受时间为2-4小时，超过毛细血管关闭压持续2-4小时以上会造成皮肤缺血性损害[3]。避免局部受压，嘱患者经常更换体位，宜受压部位的伤口使用软垫、气圈等辅助用品。注意勿剧烈运动，以免牵拉伤口引起不适，加重病情。正确的翻身方法：病人的体位放置应尽量避免90度角侧卧位，而采取30度倾斜。

（4）注意保持个人卫生，每日更换内衣，保持局部皮肤清洁干爽，出汗多的患者应及时擦干皮肤，以减少对伤口周围皮肤的不良刺激。

3 局部处理：

0.9%的生理盐水清洁伤口及周围皮肤，伤口给予水凝胶和纳米银，采用自溶性清创的方式。

4 患者由于肺部感染，呼吸困难，由急诊ICU转入呼吸科病房继续接受治疗，期间，未邀请门诊换药中心继续换药，7月2日，由于创面更加严重，渗液增多，再次邀请门诊换药中心前来会诊。

（1）07月02日全身评估

体温：38.3℃;营养：白蛋白：18g/L;血糖：6.36mmol/L;意识清晰，卧床;睡眠：欠佳;

疼痛：NRS评分法8分，心理因素：抑郁，焦虑。治疗：门诊换药中心会诊换药一次后，伤口给予碘伏等常规处置。

（2）局部评估

骶尾部压疮6.5*8.0cm2，周围皮肤红肿，黑黄色伤口大于75%，红色伤口小于25%;伤口边缘皮肤红肿，疼痛，皮温高。伤口渗出液为黄色脓性，大量渗液，与正常组织有明确分界线，异味较大。

（3）护理目标

①正确的伤口处理方法，选择合适的敷料，提供湿性环境，促进伤口愈合。②给予积极的心理指导，树立战胜疾病的信心。③制定循序渐进的康复训练计划，早日回归社会。

（4）护理措施

伤口床的准备： T 组织处理; I 炎症和感染的控制;M湿度平衡;E 创缘上皮化

a 伤口周围及局部采用0.9%的生理盐水，清洗伤口，根据伤口状况，对坏死组织适度给予自溶性清创，新型敷料水凝胶+爱康肤银;最外层敷以泡沫敷料，根据伤口渗出状况，选择隔日更换敷料。

b 7月2-8日，患者家属采用民族医院中药自行换药3次，此期间门诊换药中心建议负压治疗，但遭到家属拒绝，伤口继续恶化，请整形外科、骨科、门诊换药中心联合会诊，家属请换药中心继续换药。在取得家属信任后，同时考虑到经济问题，最终采用泡沫银+泡沫敷料继续换药。

c 7月2-10日，经过自溶性清创+机械性清创，伤口压疮为Ⅳ级，红色组织大于25%，黑黄色组织的小于75%，渗液为黄色，大量，脓性。这种伤口在我们清创完毕后，在黑色坏死状创面的伤口下，破坏广泛，压疮已向深层次发展，已经累及到筋膜、肌肉和骨骼。伤口基底部不痛，并发细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。

d  7月10-13日，0.9%的伤口周围及局部采用0.9%的生理盐水清洗伤口;根据伤口状况，对坏死组织适度给予适度机械性清创，采用新型敷料泡沫银。最外层敷以泡沫敷料;

e  7月15日，红色组织大于75%，黄色组织的小于25%，渗液为无色，中等。

5 健康宣教

皮肤是身体的一线防御体系，不健康皮肤的屏障更脆弱，因而评估、记录并管理现有皮肤问题是很重要的。及时处理现有皮肤问题进行必要准确评估可避免此类事件的发生。压疮的发生是多种因素共同作用的结果。既有患者自身的原意，还受外部环境的影响。早期识别有助于对该类患者的重视，从而进行护理干预。针对好发部位尤其是缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或肌肉薄二支撑力多的骨隆突处及受压部位。

6 饮食指导

营养和水分是维持健康皮肤和组织所必需的。因营养不良导致不健康的、“有风险”的皮肤可出现皮肤压疮。压疮发生发展中的营养代谢特征包括营养素摄入减少或不足，消耗增加，营养素代谢和利用障碍等[4]。

①低脂肪、低胆固醇、优质蛋白质饮食。②米面不宜过精 ，适当多吃粗粮。③多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果，如鲜猕猴桃、胡萝卜等。④膳食为主，补品为辅。合理进补提高免疫力的食品。⑤不宜食辛辣及刺激性食品，戒烟酒，禁食霉变、变质的食物。

7 护理

（1）淤血红润期：防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。

（2）炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖;有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。

（3）溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

8 心理干预

（1）患者心理状态的评估 患者对自己的伤口能有正确的认识，有积极向上的乐观态度，会对人体内分泌产生影响致机体的免疫力提高，对伤口的愈合也有帮助。

（2）对疾病带来的不便患者往往易出现焦虑、烦躁不安等不良情绪，故医护人员应真诚地与患者及家属交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心，理解患者的痛苦，介绍好转病例的护理经验。

9 体会

本例压疮应用湿性换药，不仅缩短了伤口愈合的时间，也为后续治疗争取了时间，另外湿性换药能减少换药次数，减轻换药时患者的痛苦，在换药的同时对影响伤口愈合的心理，全身营养作了充分的评估，并进行心理疏导，使患者从内心接受湿性换药，对伤口愈合前景充满信心。湿性换药后患者饮食和睡眠有很大改善，恐惧心理消失，并能主动配合操作者处理伤口，体重也明显增加，为疾病治愈争取了时间。

10 小結

经过22天的精心换药，到了植皮的最佳时期，患者及家属同意植皮。换药中心到此会诊工作结束。转变创面愈合模式：被动向主动，开放向封闭。转变创面处理时机：晚期向早期，消极向积极，创新创面处理方法：扩创，创面覆盖物。在伤口愈合的全过程中使用了多种湿性敷料，并在换药的同时采用心理疏导疗效明显，伤口愈合时间缩短，换药时无疼痛，上皮生长快，无需植皮，疤痕轻。本次换药取得了非常好的效果，这不仅减少了患者的痛苦，也增加了护士与患者沟通的时间，在促进良好护患关系方面也起到了积极作用

参考文献

胡绍华，刘瑞梅.危重大手术中的褥疮预防[J].江西医药，2007，42（12）：1199-1200.

丁炎明，伤口护理学。人民卫生出版社，2017，157

蒋琪霞，压疮护理学  人民卫生出版社 2015，93