薛航 李文臣 张伟涛 马晶 万淑琴 杨洪发

脊髓穿刺伤是一种十分少见的神经外科学紧急事件，常见于枪械射击伤、炸弹爆破伤、尖锐物体穿刺及少见的自杀机制[1,2]。除了火器伤，脊髓穿刺伤一般不会致命，但往往伴有严重的神经功能缺损[3]。此类病例较罕见，国内外尚无针对此类病例的管理条例，本文报道1例胸10椎体上缘水平的脊髓穿刺伤且伴有明显的神经功能缺失病例，以期为临床工作者提供一定的管理建议。

病例资料女性，31岁，于2017年12月因“背部刺伤”于伤后7 h就诊于吉林大学第一医院神经创伤外科。既往身体健康。体检：神清语明，双侧上肢肌力Ⅴ级；左侧下肢肌力Ⅰ级，左侧下肢自脐水平线以下感觉减退，右侧下肢肌力Ⅴ级。生理反射存在，病理反射未引出。胸椎CT示：胸椎曲度正常，约胸10椎体上缘水平椎管区见条状极高密度影，大小约2.6 cm×0.6 cm，贯穿脊髓，周围见放射状伪影，邻近约胸9左侧椎板骨质不连续见线状低密度影（图1），提示上下有两处刀刺伤口，长约2～3 cm。对患者即刻进行手术，术中可见血性脑脊液自伤口溢出，刀尖断端已将部分脊神经划断，并沿下方刺入胸10椎体（图2），而后待刀尖断端充分暴露后用咬骨钳将其小心拔除。在充分灌洗伤口后用可吸收人工硬膜修补硬脊膜。为了降低异物可能造成的感染，用3%的双氧水冲洗伤口，术后给予患者破伤风及抗生素，患者的运动神经功能恢复正常但仍存在感觉障碍。术后3个月随访，患者最终仍存在左侧下肢自脐水平线以下感觉障碍。

讨论非火器性脊髓损伤是临床上一种十分罕见的急危重症，由于其损伤部位的特殊性，使得此类疾病具有极高的致残率[1]。脊髓损伤大多来源于车祸或者高空坠落造成的复合伤，联合国调查数据中显示仅有约1%的脊髓损伤来自于刀刺伤[4]。损伤的脊髓多为不完全的脊髓损伤（脊髓半切综合征），临床上多以不同程度的感觉、运动障碍为主要表现[4]。正确、合理、恰当的治疗方案会最大程度地减少神经功能缺损，减轻患者痛苦[5]。目前对于脊髓穿刺伤的外科学管理是一个充满争议的话题，国内外尚无明确的条例来指导此类疾病的治疗，本文报道1例相关病例，以期为临床工作者提供一些参考意见。

脊髓穿刺伤作为一种急危重症，早期采用影像学检查是十分必要的。正确、恰当的影像学检查可提供脊髓损伤的部位、情况并能为将来的手术定位提供依据[6]。CT由于其操作简单、获得结果迅速，已被大多数专家推荐为首选检查，而对于显示脊髓损伤的部位MRI效果是最好的，但由于患者体内异物的存在限制其不能实施此项检查[7]。本例患者胸椎CT可见胸10椎体上缘水平椎管区见条状极高密度影，大小约2.6 cm×0.6 cm，贯穿脊髓，周围见放射状伪影，这为患者的进一步手术定位提供了依据。

图1 脊髓穿刺伤患者术前影像学资料

图2 术中视野所见异物

临床上对于非火器性脊髓穿刺伤是否进行早期手术干预是存在争议的，国际上也没有相关明确管理条例[8,9]。大多数学者及专家认为，存在以下情况时可给予急诊手术治疗：异物的存在、脊髓压迫、持续的脑脊液漏、持续的血液流出以及严峻的神经功能缺失[10]。本病例存在开放性损伤且伴有严重的神经功能缺失，因此对其采取急诊手术治疗。对于时间窗的把握，任何对患者诊断或治疗的延误都可能造成难以预料的后果[3]。本例患者自入院后立即完善相关术前准备，及时进行手术治疗，为患者提供了最佳的治疗时机。

在此类病例的临床管理中，术后激素及抗生素的应用是非常重要的。由于开放伤及异物的存在会使术后感染风险增加，且这种风险是难以估计的[11]。早在1965年Wright等[11]报道了1例因脊髓穿刺伤引起的脊髓脓肿病例，给予患者第三代头孢菌素以预防感染。目前，对于非火器性脊髓穿刺伤是否早期应用激素冲击治疗是有争议的，早期的一些学者认为激素的应用可能造成患者免疫系统功能的抑制从而加大患者感染的风险[9]。而Bracken等[12]在1997年报道中已主张早期应用激素治疗。本例患者在严格的无菌操作及高等级的抗生素应用下大大降低了感染的几率，因而采取了早期应用激素的治疗方案以减轻术后的脊髓水肿。

由非火器性脊髓穿刺伤引起的并发症很多。1965年Wright[13]报道了1例因脊髓穿刺伤引起的脊髓脓肿病，2001年Kuzeyli等[14]报道由脊髓穿刺伤引起的尿崩症及糖尿病，2000年Kulkarni等[15]报道1例由脊髓穿刺伤引起的渐进性神经功能缺失。虽然由脊髓穿刺伤引起的并发症有很多，但是在本例患者中并未出现，可能缘于适当的手术时机、术后抗生素的预防治疗以及激素冲击抗脊髓水肿的应用。

综上所述，面对非火器性脊髓穿刺伤患者，应做到以下几点：（1）完善相关的影像学检查；（2）严格把握时间窗，争取在伤后12 h内手术治疗；（3）及时应用抗生素预防感染，且所应用的抗生素能透过血脑屏障。由于此类病例的罕见性、危害的严重性以及损伤部位的特殊性，未来仍需相关专家规范其临床治疗流程，将此类疾病的危害性降到最低。