宋鑫月 赵旭 季慧范 郭晓林 高普均

作者单位：130012 吉林长春 吉林大学第一医院肝病科

患者，女性，14岁，因“发现转氨酶增高7个月”入院。患者7个月前因体检时发现转氨酶升高就诊于外院，行保肝治疗(具体用药不详)无明显好转，期间复查肝功反复异常。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐；饮食、睡眠尚可，小便正常，偶有腹泻，近期体重未见明显改变。既往平素体健，但身高及体质量长期明显低于同龄儿童，有饮用生水的习惯。查体：营养不良、发育障碍，身高144 cm，体重33 kg，体质指数(BMI)15.9。皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、K-F环。腹平软，全腹未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理征未引出。实验室检查：肝功能：ALT 99.9 U/L，AST 127.1 U/L，γ-GT 55.4 U/L，ALP 282.5 U/L，总胆汁酸29.6 μmol/L；血常规、尿常规、便常规、凝血常规、血沉、自身免疫肝病IgG抗体、抗核抗体、免疫五项、铜蓝蛋白测定、甲肝、丙肝、戊肝肝炎抗体、HBV血清、EB病毒IgM抗体、甲状腺功能、甲状腺彩超均无异常。肺部多排CT平扫：支气管炎伴右肺下叶少许炎性索条。肝胆脾核磁平扫+增强影像诊断：肝脏形态饱满，脾大；增强扫描动脉期肝右叶后缘异常强化，考虑局部异常灌注；肝右叶后下段异常强化；肝门区多发淋巴结略大。结合该患者病史及入院后化验回报，考虑患者慢性肝损伤诊断明确，病因可排除嗜肝病毒、自身免疫因素、药物性肝损伤、肝豆状核变性、非嗜肝病毒等常见病因。该患者虽体质消瘦，但无心悸、多汗、乏力等表现，甲功正常，亦可排除甲亢性肝损伤。为明确肝损伤的原因，我们对该患者行肝脏穿刺活检术。术后肝脏病理：肝腺泡结构大致维持正常；肝小叶及汇管区多灶肉芽肿，未见干酪样坏死；局灶多核巨细胞内可见小钙化灶；肝细胞浊肿，轻度点灶状坏死；肝窦内散在少许单核细胞浸润；汇管区扩张，未见肝纤维化；轻度界面炎；局部胆管透明变性，小胆管增生不明显；间质内除肉芽肿外中度淋巴细胞浸润；建议结合临床除外寄生虫、结核等感染所致肉芽肿性炎。抗酸染色阴性(图 1)。根据病理提示，针对寄生虫、结核行相关检查，结核感染T细胞斑点法：阴性；行粪便镜检：发现蛔虫卵。结合上述病史、症状、体征、辅助检查及病理结果，考虑为蛔虫感染所致慢性肝损伤。予驱虫药物甲苯达唑，200 mg/d，一次顿服，连续给药3 d，可见便中排出数条虫体，并嘱患者出院后定期复查粪便虫卵及肝功。随访结果：患者出院10月余，身高增长4 cm，体质量增加2.5 kg，复查肝功转氨酶于出院5个月后转阴，自觉无不适。

讨论肝蛔虫卵性肉芽肿是蛔虫病少见的一种并发症，最初于1923年由Monserrat和Africa发现[1]，是蛔虫卵遗留在肝脏所导致的肉芽肿性炎。据中国一篇文献报道，2万余例蛔虫病中仅有7例并发肝蛔虫卵性肉芽肿[2]。

1957年意大利学者Correa HA将蛔虫卵接种到动物肝内产生肉芽肿试验成功[3]。蛔虫卵性肉芽肿因其形成的时间和细胞成分的不同，可分为三个病理过程：①早期，嗜酸性粒细胞聚集在虫卵周围，产生炎症坏死，其中可见数量不等的泡沫细胞、多核巨细胞，亦可见少量中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞，大约16 h形成嗜酸性小脓肿，兼有坏死灶。②中期，发病后一周形成假结核结节(有较多的上皮样细胞和淋巴样细胞)③晚期，细胞萎缩纤维化，形成纤维性结节(有较多的纤维结缔组织)，进入愈合阶段[1.4]。本例活检组织中未见纤维结缔组织，可见多核巨细胞、单核细胞、淋巴样细胞及点灶状坏死，考虑病理处于早、中期，尚未进入晚期。关于蛔虫卵肉芽肿的形成机制，各学者也做了很多观察实验，证实蛔虫卵引起感染组织形成肉芽肿已无异议，但蛔虫卵形成肝肉芽肿的机制还有待进一步明确[5]。

注：A、B：肝腺泡结构大致维持正常，肝小叶及汇管区多灶肉芽肿，未见干酪样坏死(HE×40)；C：肝小叶及汇管区多灶肉芽肿 未见干酪样坏死，部分多核巨细胞内可见小钙化灶(HE×200)

图1肝活组织病理检查

肝蛔虫卵性肉芽肿少见，不为临床熟悉。肉芽肿一般不伴有临床症状，肝肉芽肿导致明显肝功能损伤的情况极少见[6]。只有当肿块增长较大时，可伴有上腹部不适，此时常被误诊为肿瘤，行肝穿刺活检方可确诊[7]。且由于肉芽肿病变在肝内的散在性分布，在肝穿刺中的阳性率仅为 4 %～10 %，故应作系列切片，才不致于漏诊，且诊断必须结合临床表现[8]。因此，当临床遇到不明原因肝损伤的患者，尤其是不注意饮食卫生、个人卫生，消瘦、生长迟缓的儿童，需结合病史，仔细从粪便中检查虫卵或虫体，警惕肝蛔虫卵性肉芽肿，必要时行病理检查，及时发现早治疗。