鲁斌 黄晓宇 夏秀梅 陶进勇

原发性肝癌是全球范围内高发的恶性肿瘤，由于该病起病隐匿、进展迅速，早期诊断困难，确诊时大多已处于中晚期，治疗困难预后差[1]。奥沙利铂( oxaliplatin，OXA) 是第3代铂类药物，含奥沙利铂的化疗方案整体反应率、疾病控制率、PFS、总生存期方面均优于传统化疗药物，且患者耐受性好和安全性高[2]，基础研究和临床研究均证实OXA在治疗原发性肝癌具有一定的有效性[3]， 树突状细胞( dendritic cell，DC) 疫苗联合细胞因子诱导的杀伤( cytokine induced killer，CIK) 细胞治疗可活化机体免疫系统，增强自身免疫力杀伤肿瘤细胞，在抗肿瘤治疗中有广泛的应用前景[4]。本研究通过对138例原发性肝癌患者进行含OXA化疗联合DC-CIK细胞治疗方案，探讨该方案的临床疗效以及对血清γ-GT、AFP的影响。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：经术后病理或组织活检确诊为原发性肝癌，符合2017版《原发性肝癌诊疗规范》中原发性肝癌的诊断标准[5]; Child-pugh评分≤7分; 合并乙型肝炎HBV DNA<500拷贝/mL;东部肿瘤协作组 (ECOG) 评分为<2 分; 预计生存期大于2个月; 不适合手术治疗患者；无化疗禁忌证。 排除标准:重度肝硬化；Child-pugh评分7分以上； ECOG评分2分及以上；合并腹水、食管胃底静脉严重曲张;生物制剂过敏者;自身免疫性疾病；白细胞计数<3.0×109/L 或中性粒细胞计数<1.5×109/L，血小板计数<60×109/L，血红蛋白<90 g/L；合并严重肝肾功能不全(氨基转移酶增高超过5 倍正常值和/或胆红素显著升高超过2 倍正常值、血清白蛋白<28 g/L；肌酐≥ 正常值上限，肌酐清除率<50 mL/min)；严重感染、出血倾向；中-大量腹腔积液；肝性脑病。依据纳入和排除标准，收集2015年3月至2017年3月于我院肿瘤内科住院治疗的138例原发性肝癌患者，男63例，女性75例，年龄62～75岁，平均(68.01±10.57)岁。

二、OXA化疗方法

61例患者接受FOLFOX化疗方案，77例接受GEMOX方案。FOLFOX方案为: 第1天， OXA(85 mg/m2)+亚叶酸钙(400 mg/m2)静脉滴注，5-氟尿嘧啶(400 mg/m2)静脉推注，后继续以1600 mg/m2静脉泵入5-FU维持46 h，治疗2周为1个周期。GEMOX方案，OXA(130 mg/m2)静脉滴注，于治疗第1天、第8天快速静脉滴注吉西他滨(1 000 mg/m2)，治疗3周为1个周期，化疗期间出现病情进展或不可耐受的毒性反应暂停化疗，如未出现病情进展或不可耐受的毒性反应，可持续化疗至应6～10 个周期，治疗后评价疗效及和不良反应。

三、 DC-CIK细胞治疗方法

DC细胞采用皮下注射方式，注射部位可选择双侧锁骨下区、双侧腋窝及双侧腹股沟淋巴结引流区，将收获的DC细胞均分4次进行回输，第1次初始接种在化疗结束后2～3 d，后按1 次/周的频率进行加强接种，共3次; CIK细胞根据培养细胞的成熟度个体化回输，其间将收获的CIK细胞分3次静脉回输给患者。DC-CIK治疗流程图见图1。

四、随访

为最大程度控制失访偏倚，本研究入组患者均选取本地户口，并自愿定期参加我院随访中心随访，保证该随访中心随访体制完善，研究开始即与研究对象监护人签订随访承诺书；现场随访前提前一周电话预约，随访前一天再发信息通知；整理资料时对于漏项者则电话追踪随访，资料分析时进行缺失值分析。

五、观察指标

化疗疗效：所有患者定期接受CT或MRI影像复查，观察肿瘤体积变化情况。按照实体肿瘤化疗疗效评价标准(RECIST1.1)[6]，完全缓解(CR) :指所有靶病灶全部消失，全部淋巴结短直径减少至10 mm以内; 部分缓解(PR) : 指所有靶病灶直径之和减少>30%; 稳定(SD) :是指所有靶病灶直径之和减少≤30%或增大<20%;进展(PD)：所有靶病灶的直径之和增大>20%，或所有病灶直径之和绝对值增加>5 mm，或出现一个或以上新发病灶。疾病稳定率=(CR+PR+SD)/总例数×100%，治疗有效率=(CR+PR)/总例数×100%。无进展生存期(Progress Free Survival ，PFS)定义为从接受化疗开始，到影像学检查到疾病进展或者发生因为任何原因的死亡之间的时间。

化疗毒性反应：按照美国国立癌症研究所药物毒副反应判定标准(NCI-CTC)3.0[7]，从恶心、呕吐、口腔溃疡、血液学毒性、周围神经毒性五个方面分为0-Ⅳ度，Ⅱ度以上视为发生不良反应。

图1 DC-CIK细胞治疗流程图

血清G-GT、AFP水平：患者于治疗前后取外周静脉血3 mL于干燥试管，室温静置30 min后，取血清于离心管，TGI-16型高速离心机(上海医用分析仪器厂)3 000 r/min离心15 min，取上层液，保存于-20℃低温冰箱(日本三洋电器股份有限公司)待检。采用西门子ADVIA1800全自动生化分析仪检测G-GT，AFP采用ELISA法检测，意大利全自动酶免分析仪BIOBASE2000及配套试剂盒，操作严格按照说明书流程。

六、统计学分析

结 果

一、 含OXA联合DC-CIK治疗原发性肝癌的疗效

本组所有患者均完成1-10个化疗周期的治疗，平均(6.26±3.02)个周期，疾病稳定率69.57%，治疗有效率28.26%。

二、不良反应

本组恶心发生率39.13%(54/138)，88.89%为0-Ⅱ度轻度反应，恶心不良反应率4.35%；血液学毒性发生率44.93%(62/138)，90.32%为0-Ⅱ度轻度反应，血液学毒性不良反应率4.35%；呕吐发生率26.81%(37/138)，口腔溃疡发生率37.68%(52/138)，周围神经毒性发生率1.45%(2/138)，均为0-Ⅱ度轻度反应，总不良反应率8.69%，见表1。

三、治疗前后血清G-GT、AFP水平的变化

血清G-GT水平由治疗前(59.05±13.18)IU/L将至(32.06±8.23)IU/L，治疗前后对比差异具有统计学意义(t=9.921,P=0.002),血清AFP水平由治疗前(67.95±10.28)μg/L降至(21.65±8.73)μg/L，治疗前后对比差异具有统计学意义(t=13.064,P=0.001)

四、远期疗效

通过电话或住院对138例患者进行随访，中位随访时间是12.9月( 13～37个月)。化疗后1 年内复发或转移13例，复发转移率9.42%，中位PFS为6.19月。无转移的患者中位PFS为31.5月。

讨 论

细胞免疫治疗是近年来新兴的抗肿瘤治疗手段，主要通过激活机体免疫系统，同时强化机体免疫力，利用抗原特异性细胞毒性T细胞靶向杀伤肿瘤细胞。由于机体免疫记忆，肿瘤复发时可迅速扩增后杀伤肿瘤。在治疗肿瘤方面DC与CIK细胞联合培养，具有增殖速度快、杀瘤活性高、杀瘤谱广的独特的优势[8]。AFP由单一多聚体肽链组成的特殊糖蛋白，是肝癌检测肿瘤标志物，当肝癌发生时，AFP水平显著升高，对原发性肝癌的检验准确率较高[9]。血清G-GT是一种细胞分泌型糖蛋白酶,在正常肝脏中不表达或低度表达, 在肝细胞癌中表达明显上调, 多数原发性肝癌患者血清G-GT呈阳性,在临床上G-GT主要用于原发性肝癌的诊断和预后评价。韩鲁军等采用OXA治疗原发性肝癌，患者的血清AFP水平均下降[10]。本研究对原发性肝癌患者采用OXA 联合DC-CIK细胞治疗，治疗后患者血清AFP、G-GT均出现显著下降，而原发性肝癌的肿瘤标志物下调说明肝癌病情得到有效控制，提示OXA 联合DC-CIK细胞治疗可有效抑制原发性肝癌的进展，对肝癌的治疗效果显著。从本研究化疗疗效评估结果可以看出本组患者69.57%的患者疾病得到有效控制，28.26%的患者得到部分缓解，1 年内复发或转移率9.42%，中位PFS为6.19月，无转移的患者中位PFS为31.5月。治疗不良反应以消化道反应、骨髓抑制为主，且多为轻、中度反应，经对症治疗后均恢复正常，说明含OXA化疗联合 DC-CIK 细胞治疗原发性肝癌疗效确切、毒副反应轻、患者耐受性高。

综上，含OXA化疗联合DC-CIK治疗可降低原发性肝癌患者血清AFP、G-GT水平，抑制肿瘤进展，临床疗效好，安全性高，值得临床推广。

表1 化疗不良反应(n，%)