■ 王超超 林 娅 郑慧敏 周沁斐

现阶段，公立医院的培训模式多为政策型导向，培训内容多以上级单位检查指标为准绳。纵然政策型培训模式有其覆盖面广、推广全面和执行力度到位等优势，但对培训需求反馈的迟疑性、内容上的陈旧性及各部门对自我工作的本能冗余关注都使医务人员培训实务逐步脱离本质，迎合形式，转为低效运转的培训模型。在此背景下，为了兼顾培训优势，笔者提出针对基层医院的“政策-内生”型双重结合的培训模式，特别是强化科室层面在医疗单位继续教育培训中的作用，推广以内生驱动型为主要培训模式在科室层面的运用，力求为基层医院科教培训方式拓宽思路。

1 当前基层医院继续教育培训中存在的问题

1.1 基层医院培训缺少系统性规划

培训作为复杂的人力资源开发过程，体系建设不可能一蹴而就，必须遵循一定的发展规律。但目前很多医院培训缺乏长远规划，主要表现在以下几个方面：组织内部培训需求把脉不准，培训调查流于形式；培训体系建设缺乏整体性，虽建立了诸多培训项目，但项目横向关联性较差；对医院未来战略发展缺乏判断，较为注重短期培训需求，头痛医头脚痛医脚；年度培训计划较为随意甚至空缺，培训主题临时决定，培训定位不清。

导致以上现象的因素有很多，医院没有对培训需求做科学、细致的分析，存在很大的盲目性和随意性。有些职员提出培训的要求，领导者根据经验拍脑袋做出决定，没有根据医院实际情况来制定，这样就没有目的性，效果自然不理想。重视培训而不充分规划培训、自然难免使培训沦为鸡肋。

1.2 培训项目设计理念、评估方式滞后

目前，部分医院管理者对培训的概念还是停留在传统的课堂讲授式的范畴内。有些医院虽然投入了培训预算，但还是以年度人均培训预算费用、年度参训总人次、年度人均小时数等来考核培训管理者的绩效，直接导致培训课程变成开大会。这种传统的培训方式与现在培训行业主流的“案例教学法”“小组讨论法”等相差甚远，效果也是大打折扣。

1.3 医疗技术专科化导致院部层面组织的培训内容针对性不强

医院核心竞争力要求医院以培养“高精尖”人才为根本，这就造成医疗单位培训内容深度和培训覆盖面的广度上不可避免掣肘。在排除掉医疗安全、医院感染、质量控制等共性问题后，医技人员大部分和专业相关的知识难以在院级层面培训中获取，而外出进修、培训的人力资源成本、培训费用等都客观限制了培训覆盖面，从而造成培训需求难以平衡。

1.4 过度绩效、学分等利益刺激滋生畸形培训需求

绩效、学分等作为政策调控的手段在培训需求刺激中担当着强效双面干扰作用。它的优点在于对政策面、组织面、任务面培训需求极具效能的传达和落实，但这根指挥棒也会因此将政策、组织、任务中错误的、陈旧的、脱离实际等负面作用发挥到最大。基层医务工作者疲于为考核而培训、为学分而培训的现象普遍存在，过度使用绩效、学分等调控工具使医疗培训逐渐趋于囚笼而非教室的尴尬位置。

1.5 上级考核单位评估指标牵引导致单位培训任务脱离临床实际

因考核体之间的空间隔阂、考核指标和考核内容的时间隔阂以及考核单位对自我工作的理想化注重，致使考核标准在基层医院实操性大大降低。以笔者单位为例，心肺复苏作为年终卫生技能培训考核已不下10年，虽然近10年心肺复苏标准有几次修订，但培训及考核内容几无变更，历年循环往复，裨益甚少，而其他技能培训的推广应用情况就不可同日而语。再者，一些考核标准设计精密、严谨，科学程度强，但在基层医院铺开就水土不服，难以实行。也有些专项标准设计过于理性化，要求基层医院就单项培训目标每季度、每月对医务人员分层次培训，此类高密度培训标准无疑是对医务人员和培训管理部门的双重挑战。

综上，基层医院培训面临顶层设计缺位，自上而下培训模式效能失灵，组织层面、任务层面被宏观面限制、被左右，难以全面契合当代多维度的培训需求。为纠正局面，笔者提出在基层医院推行自下而上的内生驱动培训模式。

2 基于基层医院的内生驱动型培训模型设计

2.1 基层医院内生驱动型培训模型理念

内生驱动型培训模型秉持“培训需求源自临床一线、培训内容针对临床问题、培训课程出自临床医务人员、培训讲师来自临床科室骨干、培训方式符合临床特性、培训结果回归临床转化”的准绳，同时通过资源下放、机制下行，将培训的管理权归还业务单元，引导各基层科室自主、有序开展大量内部学习活动，使基层科室成为培训工作的核心阵地。通过多种机制设计，将学习的主动权归还员工自身，激发员工学习的自主性动能、指引明确学习路径、提供多元学习资源，帮助每位员工都成为高效的学习个体，实现从被动到主动、从课堂到工作、从业内到业余的转变，完成集中培训到自主学习质的飞跃[1]。

2.2 内驱力解释

马斯洛在《动机与人格》中介绍，内驱力是在需要的基础上产生的一种内部唤醒状态或紧张状态，表现为推动有机体活动以达到满足需要的内部动力。伍德沃斯在1929年出版的《心理学》中提出，人的活动包括驱力和机制两个方面，驱力发动机制，机制可以转换为驱力。美国心理学家克拉克·赫尔提出“内驱力降低说”动机理论。他提出内驱力主要有两种：原始性内驱力和继发性内驱力。原始性内驱力同生物性需要状态相伴随，并与有机体的生存有密切的联系，这些内驱力产生于机体组织的需要状态。继发性内驱力是指对情境（或环境中的其他刺激）而言，这种情境伴随着原始性内驱力的降低，结果就成了一种内驱力。也就是说，以前的中性刺激由于能够引起类似于由原始性内驱力所引起的反应，而具有内驱力的性质[2]。借这些理论基础，笔者认为在基层医院内生驱动型培训模型中，培训管理机构可以通过诱因中介体把控医务工作者内驱发展方向，从而实现政策层面、组织层面和任务层面的多维度培训需求融合、协调、可持续发展。

因此，基层医疗机构培训机构可以利用绩效、学分、精神激励等中介媒体对医务工作者继发性内驱的调控，充分贯彻政策层面、组织层面、任务层面的战略要求，并结合医务工作者原始性内驱，形成复杂内驱，最终驱动整架培训机器的自发运作（图1）。而本模型所讨论的内驱为融合原始性内驱和继发性内驱的复杂内驱。

2.3 基层医院内生驱动型培训模型结构

基于以上理念所构建的基层医院内生驱动型培训模型分为3块主体结构（图2）：以科室为培训单元的基层、控制层和管理层。以科室为培训单元的基层是整个培训模型的核心部分，每个单元在复杂内驱驱动下独自承担需求分析、计划、实施、评估整个完整的培训流程。控制层是介于基层和管理层之间的连接层，处于调控、沟通、反馈的价值作用。此模型中，管理层处于宏观调控的角色定位，根据政策调控战略部署，通过政策、考核等手段调节基层的外部压力，通过物质激励、精神激励等措施激发、辅助个体内驱健康且可持续发展。

2.4 模型特点

以上构建的内生驱动模型因其针对基层医院的专属性，因此具有独特性质，具体如下。

2.4.1 模型中占据培训主导地位的为医务工作者而非医院培训管理部门。2013年初，原美国培训与发展协会颁发了最新版培训工作者胜任力模型，界定了培训工作者的4大角色功能：学习战略制定者、业务合作伙伴、学习项目管理者、专业培训者。为履行好这些职责，培训工作者应具备以下专业领域的知识和技能：战略解码能力、内容构建能力、诊断问题能力、内容传播能力、报告分析能力、技术的融合、助理协调能力、资产管理能力、超强的学习能力。传统政策模型中，绝大多数角色功能要求是针对医院培训管理部门提出（表1），但在学科专业化、精细化发展的医疗机构，要培训管理部门承担几十个临床科室的专科业务发展动态解读，并且构建、诊断、传播、分析

图1 基层医院内生驱动原理图

图2 基层医院内生驱动型培训模型结构图

表1 政策模型及内生驱动模型在医院培训中的角色主体比较

具有超强专业壁垒的临床各科培训项目，是其胜任力难以企及的。相比，内生驱动模型下的角色要求分布则较为合理。由此可见，以医务工作者本身为主导、以临床科室为主要培训生态环境的内生驱动培训模型一则让管理部门收敛权力，不盲目干涉，以免管理越位、错位，二则让“需求”到“培训落地”之间实现最小闭环，摒除因专业、沟通等影响因素造成的培训效能缺失，具有一定的科学性和可行性。

2.4.2 医务工作者、科室和医院三者共同承担培训成本。教育和培训作为一种投资而非消费的观点已经被普遍认可，但对“由谁投入”的看法却不一致[3]。不可否认，成本投入是效益产出的有效担保和抵押，既然医务工作者、科室和医院都能够从人力资本投资（培训）中受益，那么通过医务工作者、科室和医院三者之间一定比例的“责任分担”模式既具有合理性，也有一定的效能驱动。当然，医院应该发挥培训投入主渠道的作用，也可通过制度、政策激励科室和医务工作者的培训投入。

3 培训部门推进内生驱动型培训模型的改革措施

笔者所在单位为集医疗、科研、教学、预防为一体的二级甲等综合性医院。医院核定床位500张，开放床位608张。现有职工723人，其中卫技人员571人。医院设科教管理部门，在编人员2人。2011年浙江省医学继续教育实行网络登记，2017年进行2次改版，加强了继续教育培训过程监控。在此背景下，医院科教管理部门推行了一系列改革措施以推进该制度的实施。

3.1 完善带教老师评估体系

设科级、院级两级带教老师，明确两级带教老师在科室层面培训中的作用及责任要求，且将带教老师资质认定纳入职称晋升考核和年终荣誉奖项评估。

3.2 搭建科教平台，共享课程资源，分享培训经验

建立基于微信服务号的科教管理平台，搭建“微课堂”“科教论坛”等内容板块，为科室培训构建资源共享、经验分享的网络平台。

3.3 运用科教平台对科室培训进行过程监管

要求各科教学秘书每月在平台上上报科室培训计划，汇总后定时推送信息。培训后及时上报科室培训照片，科教管理部门根据综合反馈信息授予相应学分。科教部门通过科教平台定期推送360°培训效果满意度评价表和访谈科室教学秘书、带教老师、医务工作者，利用问卷表单进行综合信息收集。

3.4 鼓励积极引入院外教学资源，鼓励购入适宜的现代化教学设备

对科室邀请院外教师讲课的经费上给予一定的补助；根据学科规模配备投影、笔记本等教学设备，经费在重点学科建设项目中列支。

3.5 学分引导

通过弱化远程继续教育的作用，适度控制自主举办的继续教育班中本院人员占比，严格院内培训授分等系列措施，逆向增进科室层面培训需求。

3.6 公开科室培训统计数据，树立优秀科室标杆，警醒落后科室

在医院服务号、微信工作群等平台公开科教部门对各科室培训情况的统计数据，孰优孰劣，一目了然。

综上，内生驱动模式对培训需求专科化、形式多样化的医疗单位具有较强的适应性和实用性。利用多重因素强化其内驱，引导建立适合自身的本土培训机能，疏通内在驱动下实现自我提高的渠道，高度贴近培训效能落地目标，达到最小闭环下的培训自治。以科室层面为单元的继续教育培训执行已久，但规范化管理研究尚浅。笔者认为内驱模式在医疗单位科室层面规范化培训开展的初级阶段行之有效，但进入成熟期后仍需引入整体评估模型进行调整、修正，以期更符合战略要求和培训价值需要。