■ 春 兰 刘智勇

原《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》中对医联体的定义为：由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织。目前国内医联体主要实践模式：（1）以资产为纽带的紧密型联合体，（2）由核心医院托管成员单位的半紧密型医联体，（3）以技术为纽带的松散型医联体[1]。松散型医联体如南京鼓楼医院集团，紧密型医联体如大庆油田总医院集团，半紧密型医联体如上海瑞金医院集团[2]。2017年出台的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确指出：“医联体要以资源共享和人才下沉为导向，在医联体内的各个组织之间要利益共同、责任共同、发展共同，形成一个责、权、利明晰的区域协同服务模式”。国务院办公厅于2017年印发“关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见”中提出，各地应该因地制宜地加快推进医联体建设。医联体改革是引导优质医疗资源有效下沉的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容，是被政策制定者共识为分级诊疗制度建设的重要突破口，因此成为各方关注的焦点。但在构建医联体的过程中有很多环节及相关政策有待进一步完善，这些都是学者重点研究问题。作者试图通过共词分析方法，借助社会网络分析方法，对国内医联体的研究主题进行梳理和分析，以期为我国医联体的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文所选用的数据来源于CNKI及万方数据库，以“医联体”和“医疗联合体”为主题检索字段，使用高级检索方法检索“医联体‘或含’医疗联合体”，时间不限，并且去除非学术文献。结果，CNKI数据库一共检索出2922篇文献，万方数据库一共检索出2065篇文献。利用NoteExpress对文献进行去重，并且根据标题及摘要去除明显不相关的文献，一共得到3488篇相关文献。利用SATI软件抽取关键词并进行频次统计，国内医联体研究的3488篇文献共含6469个关键词。在频次统计过程中，为了最大限度消除人为定性因素的影响，体现和反映作者群体对特定关键词的共识度，对于关键词并没有进行删减或对同义相似词的词频进行合并等操作[3]。本文提取频次在29以上的高频词，共提取出64个高频词，并且对每个高频词进行频数统计（表1）。这64个高频关键词基本代表了目前学者对医联体研究的主流思想以及研究趋势。

1.2 研究方法

本文运用文献题录信息统计分析工具（statistical analysis toolkit for informetrics，SATI），在对检索到的3 488篇文献题录信息处理后，利用软件提供的一般计量分析方法、共词分析等数据分析方法，对高频关键词进行字段抽取、频次统计后获得64×64的共词矩阵（表2）。最后将已得出的高频词共词矩阵导入到UCINET中进行社会网络分析，通过节点中心度等定量数据更直观地探寻近年来学者对医联体的研究趋势。

2 社会网络分析

“社会网络”指的是社会行动者及其间关系的集合。一个社会网络是由多个节点和各节点之间的连线组成的[4]。社会网络分析目前已经成为一种较为成熟的研究社会问题及过程的方法，通过其可视化结果可以揭示所研究内容的研究主题的结构变化[5]。从社会网络视角来看，关键词可被认定为关系网络中的节点，其共现现象是由节点与节点之间存在直接联系来体现。在关键词网络中，由于关键词之间不一定存在共现关系，而且关键词共现会产生不同的频次，每个节点在网络中都处于不同的地位，如核心地位、边缘地位等，与之对应的，不同的节点也承担着不同的角色[6]。将已构建的高频关键词共词矩阵（表2）导入UCINET中，进行社会网络分析，得到相应的关键词网络图谱，如图1所示。

图1中，共有64个节点，其中 “双向转诊”“医疗机构”“医改”“分级诊疗”“医疗资源”等节点位于图形的核心位置，并且整个网络中心位置节点与周围节点之间存在着较为密集的连线，表明这些核心关键词是目前医联体的主要研究对象。从节点之间连线的密集程度不难看出，对医联体的研究重点逐渐从分级诊疗、双向转诊等体系的研究和对上级医疗机构的研究转向对基层医疗卫生服务机制、医务人员、患者及政府的研究。

2.1 点度中心性分析

通过中心度检测可以测量出整体中的重要节点，比较每个节点的中心度，数值越大则其在网络中具有较高的影响力或起到连接其他节点的枢纽作用。社会网络分析法常用点度中心度指标衡量各个节点在网络中的地位[7]。从表3可以看出，“分级诊疗”的中心度为最大，为831，与其他节点的中心度差距较大，并且远高于该网络的平均节点中心度155.219，所以分级诊疗这个节点处于整个网络的核心地位。

分级诊疗是指患者按照疾病的轻重缓急程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗[8]，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的医疗卫生服务格局。分级诊疗的内涵总结起来就是基层首诊、双向转诊、急慢病分治和上下联动，这样对于实现医疗资源有效利用有着重大的意义[9]。分级诊疗制度也是五项基本医疗卫生制度之首，对于调整和优化卫生资源布局，提高医疗资源配置和使用效率，缓解“看病难、看病贵”问题和改善医疗服务具有重要意义。国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中指出，构建医联体是推进分级诊疗制度的重大举措。《意见》提出全面推进医联体建设，促进医疗资源上下贯通，带动提升基层服务能力，推动落实家庭医生签约服务，将最终聚焦于分级诊疗制度。可以看出，医联体是构建分级诊疗体系的一种有效方法，全面建设上下联动的医联体就可以在医联体内构建良好的分级诊疗模式。

表1 医联体相关高频关键词词频数统计

表2 医联体相关高频关键词共词矩阵（部分）

图1 医联体相关高频关键词网络图谱

2.2 中介中心性测度分析

中介中心性是为了衡量一个人是否占据在其他两人联络的中介位置。在本文中通过网络的中介性测定分析出重要介质节点，以用来联系不同区域的研究热点。基于UCINET得出如表4所示的中介中心性数据。

整个网络的中介性为1.98%，平均中介中心度为12.906，超过平均中介中心度的节点包括“双向转诊”“分级诊疗”“公立医院”“医疗资源”“医疗机构”“医改”“医疗卫生机构”“乡镇卫生院”等25个关键词。同点度中心度分析结果相似，“双向转诊”“分级诊疗”节点的中介中心性明显高于其他节点的中介中心性，在网络中起到重要介质的作用。导致网络中介性偏低的原因可能是处于网络边缘的节点之间没有连接的关系。构建医联体需要不同部门及各类人员之间有效的合作，包括医保部门、政府机构、不同等级的医院、医疗集团、患者、医疗决策人员等。现阶段学者研究的重点主要是医联体内各个部门之间的协调机制研究，对患者、临床诊疗、政策、医疗集团等关注度较少，这与中心度分析结果一致。

表3 点度中心度检测部分数据

表4 中介中心性检测部分数据

3 结论

在社会网络分析以及网络密度分析之后，根据图1节点之间连线的密集程度，医联体研究在逻辑上可以分为3个热点研究领域：医联体内分级诊疗体系研究，其中包括对各级医疗服务机构以及医疗资源整合的研究；针对医联体内医务人员及患者的研究；医联体内政策体系的研究，其中包括对政府主管部门与医联体之间关系以及相关政策研究。从研究趋势来看，自医联体概念出现以来，学者对其进行了不断地探索研究，经历了医联体的组建、探索、政策框架确立3个阶段。通过对收集的医联体相关文献的阅读，发现学术界目前的研究主要集中于医联体作为卫生服务整合的组织形式所涉及的健康服务整合理论[10-13]、概念内涵[14-16]、合作形式、协同机制[17-19]、方案实践总结[20-21]等方面。然而依旧存在许多问题研究不足的情况，从对高频关键词分析可以看出，64个高频关键词中没有绩效相关的关键词，这表明学者针对医联体内绩效体系方面研究不足，绩效评价体系研究还不处于医联体研究的核心地位。有学者指出，医联体内缺少合理有效的绩效管理体系会导致医联体很多措施不到位，工作人员积极性不高，建立绩效评价体系对医联体运行情况进行有效评估，可以科学指导医联体开展工作，激发医务人员积极性，为管理部门更好地了解医联体现状和推进相关工作提供依据[22]。可见构建科学有效的绩效评价体系，改善医务人员绩效薪酬制度，调整医疗机构、医务人员收入结构是目前医联体建设中的重中之重。在今后的研究中，学者可以从医联体内绩效管理、绩效影响指标、绩效评价机制、薪酬管理等因素入手进行研究。