■ 汪卓赟 邓子煜 周 典 张文惠 王 玉 杨五洋

建立分级诊疗制度是医改的重要举措，对于改变现有就医模式、促进医药卫生事业长远健康发展具有重要意义。根据国家要求，安徽省在深入调研和试点探索基础上联合印发《关于开展分级诊疗工作的实施意见》，按照“保基本、强基层、建机制”要求，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[1]。我省多个地市出台了分级诊疗管理规范和实施方案等配套文件，为分级诊疗工作提供了有力的政策支持[2]。作者通过对安徽省不同层级公立医院有关数据的医疗费用、医疗质量、运行效率等指标情况进行分析，客观评价基于分级诊疗综合改革的实施效果，并提出相应的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究主要包括安徽省20所不同层级公立医院2016年第一季度、2017第一季度相关指标数据。被调查的数据指标包括以下几部分。（1）医疗费用情况：门诊患者人均医疗费用（元）、住院患者人均医疗费用（元）、药品占比（%）、耗材占比（%）。（2）医疗质量情况：手术前后诊断符合率（%）、大型设备检查阳性率（%）、抗菌药物使用强度、门诊输液率（%）、无菌手术切口感染率（%）、大型设备检查阳性率（%）等。（3）运行效率情况：门诊挂号预约率（%）、术前待床日（天）、病床使用率（%）、出院者平均住院日等。

1.2 方法

以2016年第一季度为改革实施初期为参照点，使用2017年第一季度相关数据进行对比。采用Excel 2010版软件建立数据库，通过软件SPSS21.0进行分析，对各医院分级诊疗措施实施前后的指标进行配对检验，对于差值符合正态性分布的进行t检验，对于差值不符合正态性分布的进行秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

按照医院属地分类：20所医院中，省级医院5所，市级医院12所，县级医院3所。按医院等级划分，三级医院14所，二级医院6所。按医院诊治范围分类，综合医院19所，中医院1所。按照床位数量分类，床位数超过1000张的医院有14所。

2.1 医疗费用情况

2.1.1 药占比。2017年第一季度与2016年第一季度相比，20所医院中有17所医院药占比呈下降趋势，最大下降比例为7.47%；仅有3所医院药占比略有上升，其中2所为三级医院，1所为二级医院，最大上升比例为3.85%。配对t检验结果（t=2.966，P=0.008）提示基于分级诊疗综合改革实施前的药占比（35.56±4.72）高于分级诊疗措施实施后（33.53±4.50），差值为（2.03±3.06）。从医院等级来看，14所三级医院中有12所医院药占比降低，6所二级医院中有5所医院药占比降低。

2.1.2 耗材占比。2017年一季度比2016年同期增长了0.63%，19所医院中有7所医院呈下降趋势，最大下降2.94%；12所医院耗材占比呈上升趋势，其中8所为三级医院，4所为二级医院。19所医院耗材占比结果显示，基于分级诊疗综合改革实施前后20所医院的耗材占比差异无统计学意义（t=-1.543，P=0.140）。

2.1.3 门诊患者次均费用。20所医院中有17所医院2017年第一季度相较于2016年同期有所升高。配对t检验结果提示，基于分级诊疗综合改革实施前后20所医院的门诊患者人均费用差异无统计学意义（t=1.879，P=0.076）。从医院等级来看，三级医院与二级医院门诊患者次均费用升高的比例分别为85.71%与83.33%。

2.1.4 住院患者次均费用。2017年第一季度20所医院住院患者次均费用为9814.99元，相较于2016年同期上涨了232.79元。t检验结果（t=-1.622，P=0.121）提示，基于分级诊疗综合改革实施前后20所医院的住院患者次均费用差异无统计学意义。从医院等级来看，三级医院中住院患者次均费用升高比例为71.43%，高于二级医院50%的比例。医疗费用情况详见表1。

2.2 医疗质量情况

（1）抗菌药物使用强度。20所医院的2016年第一季度抗菌药物使用强度为51.58，2017年同期为52.72，相较于2016年增长了1.14。配对秩和检验结果Z=0.000，P=1.000）提示，分级诊疗措施前后20所医院的抗菌药物使用强度差异无统计学意义。（2）门诊输液率。2017年第一季度门诊输液率为5.90%，2016年同期为5.11%。17所医院配对秩和检验结果（Z=-1.888，P=0.059）提示，医改前后门诊输液率差异无统计学意义。（3）手术前后诊断符合率。2016年第一季度与2017年第一季度手术前后诊断符合率均维持在96%以上。19所医院配对秩和检验结果（Z=0.646，P=0.518）提示，医改前后手术前后诊断符合率差异无统计学意义。（4）无菌手术切口感染率。医改前后19所医院无菌手术切口感染率均维持在较低水平，且远低于国家1.5%的标准。配对秩和检验结果（Z=0.646，P=0.518）提示，医改前后无菌手术切口感染率差异无统计学意义。（5）大型设备检查阳性率。CT检查方面，2016年第一季度与2017年同期相比基本无差异，分别为80.28%、80.58%。MRI检查阳性率医改前后分别为88.49%与89.76%。彩超检查阳性率医改前后分别为73.91%与73.67%。医疗质量情况详见表2。

2.3 运行效率情况

（1）门诊挂号预约率。2017年第一季度门诊挂号预约率为17.55%，2016年同期为12.68%，增长了4.87%。15所医院的配对秩和检验结果（Z=-3.059，P=0.002）提示差异具有统计学意义。同时三级医院中门诊挂号预约率上升的医院百分比为64.62%，高于二级医院中挂号预约率上升的医院百分比33.33%。（2）病床使用率。2017年第一季度病床使用率为99.14%，2016年同期为96.20%，增长了2.95%。配对秩和检验结果（Z=1.886，P=0.075）提示20所医院医改前后病床使用率差异无统计学意义。（3）出院者平均住院日。2017年第一季度与2016年第一季度20所医院平均住院日分别为8.71天与8.74天，配对秩和检验结果（Z=-1.235，P=0.217）提示差异无统计学意义。（4）术前待床日。2017年二、三、四类手术的术前待床日分别为0.28、2.69、4.52天，2016年同期分别为0.43、2.62、4.55天，二、四类手术的术前待床日呈下降趋势，三类手术略有上升。从医院等级来看，三级医院中二、四类手术术前待床日下降的医院所占百分比均低于二级医院，其中二类手术为42.86%、60.00%，四类手术为66.67%、75.00%。三级医院中三类手术术前待床日下降的医院所占百分比高于二级医院，分别为41.67%、20.00%。运行效率情况详见表3。

表1 基于分级诊疗综合改革实施前后20所医院医疗费用情况

3 讨论

3.1 合理控制医疗费用

合理用药、合理使用耗材是社会健康观念从“以治病为中心”转变为“以健康服务为中心”的重要体现，药占比、耗材占比是转变公立医院经济增长方式的重要指标，通过降低药品和耗材占比，可以控制医疗费用的过快增长，提高医疗机构收入“含金量”[3]。我省2015年4月出台的《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》中明确规定，到2017年全省公立医院药品、耗材收入占医院总收入的比重控制在40%以下，其中县级公立医院和城市二级医院控制在35%左右，城市三甲医院控制在45%左右。本研究结果显示，分级诊疗综合改革实施后20所医院药占比由医改前的35.56%降至33.53%，说明我省出台的两票制、统一招标平台、“调整基本药物目录”、“制定临床用药指南”、“扩大临床路径管理”等一系列促进合理用药管理措施切实有效降低了药占比。进一步分析发现，三级医院中药占比下降的医院数量占比高于二级医院，可能是由于随着国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》各项分级诊疗措施的完善和落实，部分住院时间长、用药量大的慢性病和康复期患者逐渐由省级医疗机构逐渐分流至地市级甚至社区医疗机构就诊，以致于三级医疗机构的药品收入明显下降，提示今后政府在加大对大型公立医院药品合理使用管控的同时，也应侧重于二级、县级医院进行行政干预。耗材占比方面，研究结果提示基于分级诊疗的综合改革对耗材占比降低的促进作用不明显。进一步数据分析显示三级、二级医院中耗材占比降低的医院比例分别为42.86% 和20.00%，说明对二级医院耗材占比降低的促进不明显。

表2 基于分级诊疗综合改革实施前后20所医院医疗质量情况

表3 基于分级诊疗综合改革实施前后20所医院运行效率情况

耗材占比降低不明显，这可能是由于国家2017年初才明确指出城市公立医院需控制、减少医用耗材的使用和花费，从而降低耗材占比的细化路线管控细化举措发布迟缓，管控效果的延展性还未真正显现。综合来看，改革对抑制就医费用不合理增长已经初现成效，各级公立医院医疗收入稳步上升的同时药占比呈下降趋势，但是今后仍需继续完善更有效的约束机制，从“价格、用量、药占比信息公开”、“处方点评”、“重点监控抗生素、辅助用药、营养性用药”、“医生约谈”等方面，约束医生合理用药。在耗材管控上，要通过集中采购、直接向供应商要价让利、缩减供应商渠道等各种方法来降低耗材采购价格，同时加强控制医用耗材的使用管理，减少不必要的耗材使用。

3.2 加强医疗质量管理

抗菌药物使用强度在一定程度上能反映临床用药合理性，是医疗质量管理的重要内容，也是医改政策中具有代表性的重要措施。本研究结果显示，20所医院2016年第一季度抗菌药物使用强度为51.58，2017年同期为52.72，相较于2016年增长了1.14，超出国家目标要求，提示我省二级以上医疗机构抗菌药物使用需进一步加强管控。进一步分析发现，20所医院中有9所医院2017年抗菌药物使用强度有不同程度的降低，其中8所为三级医院，1所为二级医院。三级医院DDD值降低的医院比例为57.14%，二级医院为16.67%，侧面反映出二级医疗机构可能在合理用药方面存在医院内部管理不完善、制度不健全的状况，提示在分级诊疗的大背景下，二级医疗机构须在政府的大力支持下重视合理用药，加大对抗菌药物使用的适应症及疗程等考核督查相关工作。加强包括合理用药在内的医疗质量管理是一项长期性、系统性工作，各级医疗机构应基于新医改为指导，健全监管机制，完善管理制度，保证患者的质量安全。

更加合理地分配和使用有限的医疗资源，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，是医改的核心目标。有学者[4]将过度医疗的经济学表现归纳为“大处方、大检查、滥用抗生素、手术滥用”，因此提高大型医疗设备检查阳性率等关键领域，对于遏制过度医疗，解决群众“看病难、看病贵”问题至关重要。目前医疗界普遍认为大型医疗设备检查阳性率超过70%即是对该设备的充分利用。本研究中，我省CT、MRI、彩超的大型设备检查阳性率医改前后均超过70%，说明参与调查的医疗机构中基本不存在过度检查的现象。从医院等级方面分析，二级医院中设备检查阳性率上升的医院所占百分比均高于三级医院，说明我省医改措施，如临床路径管理、病种付费试点等工作更加规范了医疗机构尤其是二级医疗机构的住院患者的治疗，遏制了不必要的过度医疗，使得诊疗流程、治疗效果、医疗费用等逐步改善。

3.3 提高运行效率

门诊挂号预约、床位使用情况、平均住院日、术前待床日等指标是对医院运行效率情况的有效体现。本研究结果显示，2017年第一季度的门诊挂号预约率为17.55%，2016年同期为12.68%，增长了4.87%。同时三级医院中门诊挂号预约率上升的医院占比为64.62%，远高于二级医院的33.33%。相关研究[5-6]表明，全国公立医院全面实施公立医院预约诊疗以来，三级医院的推行程度及服务量普遍高于二级医院，这也与本研究结果一致。这一现象主要是相较于三级医疗机构，二级医疗机构由于对预约诊疗平台的人财物的投入限制，以及一级、二级医疗机构就医人群对预约诊疗这一新生事物的接受程度较低[7]。预约诊疗是基于分级诊疗的新医改的重要举措之一，限于预约挂号服务系统的投入及维护，我省预约诊疗服务的能力还处于较低水平，发展潜力还较大，需要通过多方面的举措进一步推进预约诊疗服务工作。因此今后政府应加大尤其对二级医疗机构的预约诊疗投入及宣传力度，可依托医联体建设，逐步实现普通门诊预约面向大众、专家门诊预约进入社区的局面，促进分级诊疗和合理就医秩序的形成[8]。

平均住院日是转变公立医院经济增长方式的关键指标，能直接或间接反映医院的诊疗流程、诊疗水平、资源利用效率和工作效率以及管理水平等情况[9-10]。本研究中基于分级诊疗医改实施前后20所医院的平均住院日分别为8.74天和8.71天，20所医院中共有13所医院平均住院日呈下降趋势，其中8所三级医院、5所二级医院。二级医疗机构的出院患者平均住院日普遍下降，正是由于分级诊疗制度的建立导致医疗资源重新分配，二级医院机构的急危重症患者比例下降导致平均住院日进一步下降；同期三级医疗机构中住院天数下降的医院占比低于二级医院，可能正是由于分级诊疗模式逐渐形成疑难、重症患者主要集中于三级医疗机构的就医格局。这部分患者病情程度复杂、消耗卫生资源大，导致住院时间长、病床周转慢，这也侧面印证了分级诊疗将轻症患者下沉、重症患者上转这一措施的有效落实。

医疗卫生体制改革是一项系统工程。分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。如何有效推动分级诊疗，如何科学评价改革成效等是政策制定者和医院管理者共同探讨的问题。只有不断发现并攻克问题，才能取得实实在在的成效，才能切实降低百姓就医成本、提高服务质量，才能调动医务人员积极性。