韩丹

阑尾炎（appendicitis），是一种由于多种因素引起的炎性改变，属于外科疾病范畴，多见于青年，且男性的发病率比女性略高，一般多表现为急性阑尾炎，各个年龄段都可能发病，包括妊娠期妇女，慢性阑尾炎相对少见。

急性阑尾炎（acute appendicitis），在急腹症中占据首位，多数患者表现出转移性右下腹痛、阑尾点压痛、反跳痛等症状，病情多变，很多患者同时存在恶心呕吐等症状，也有病人白细胞和嗜中性粒细胞计数显著升高，其中，右下腹阑尾区（麦氏点）压痛是此病相对重要的一个体征。一般情况下，将急性阑尾炎分成4种，分别是急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

化脓性阑尾炎，也可称之为“蜂窝织炎性阑尾炎”，阑尾全层均遭到病变累及，阑尾伴有明显的肿胀症状，外层浆膜高度充血，常常可见大量的纤维素以及脓性渗出物，周围存在少量的脓性渗出物。其中，链球菌、结肠杆菌、厌氧菌等细菌感染是导致此病的主要原因。

化脓性阑尾炎，起病急，病情发展迅速，术后容易出现各种并发症，需要尽快明确诊断，采取积极有效的措施进行治疗。如今，腹腔镜技术得到发展，手术技术持续进步，腹腔镜手术在治疗化脓性阑尾炎中得到广泛应用，不仅具有创伤小、并发症少的特点，而且术后恢复快，住院时间短，逐渐成为该病的首选之法，但是，术后肠黏连仍是影响预后的一个因素。

1 化脓性阑尾炎

临床表现：（1）症状：腹痛，初始表现为中上腹和脐周痛，数小时后，腹痛转移，并且固定在右下腹，腹痛为持续性的;胃肠道症状，主要表现为恶心呕吐、食欲下降、腹泻或者便秘等;全身症状，如心率增加、发热、早期乏力等，寒战较少见。（2）体征：右下腹固定性压痛，压痛部位多发生在麦氏点，是急性阑尾炎的一项重要体征;右下腹部可见肿块;腹膜刺激征，主要表现为反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等;结肠充气试验一般呈阳性;腰大肌试验呈阳性，提示阑尾的位置靠后，炎症累及至腰大肌;闭孔肌试验呈阳性，表示阑尾位置较低，炎症累及到闭孔区;直肠指检，直肠右前方引起的压痛，如果阑尾囊肿，可以触及到肿块，如果阑尾穿孔，可直肠前壁广泛压痛。

检查：（1）实验室检查，血常规显示，白细胞技术增多，中性粒细胞比例明显升高，尿常规检查显示，可见少量的红细胞;（2）B超检查，阑尾膨胀，呈现出囊状，表现为低或者无回声区，腔内可见大量脓性物质所致的光点、光团或者光斑，也可能见到粪石，阑尾壁明显增厚，周边毛糙，不够清晰;（3）腹部X线检查，少部分患者可见到阑尾粪石;（4）CT检查，阑尾表现出肿胀症状。见图1（超声检查）

治疗：（1）非手术治疗。诊断不确定、发病在48-72h内，可采取非手术方案进行治疗。密切观察患者的病情变化，若是出现异常，及时处理。要求患者禁食，且禁食期间，给予静脉补液。选择广谱抗生素，控制感染。给予镇痛药物，一般非手术期间禁止食用吗啡类镇痛剂，以免掩盖真实病情，且禁服泻药及灌肠，防止增加肠蠕动，导致肠内压升高，引起阑尾穿孔或者炎症扩散。（2）手术治疗。原则上讲，一旦确诊，立即行手术。一般适合化脓性阑尾炎、合并阑尾其他病变、非手术治疗后形成回盲部肿块等。其中，腹腔镜化脓性阑尾切除术是治疗急性化脓性阑尾炎的常用术式。

2 腹腔镜化脓性阑尾切除术

手术操作：术中，全身麻醉气管插管，采取三孔法，實施操作。脐上放置Trocar（10mm），在腹腔镜的监视作用下，在耻骨上5cm位置置入Trocar（5mm）套管，作为术中的副操作孔，在麦氏点附近或者是左下腹麦氏点置入Trocar（10mm）套管，将其作为主操作孔。充分暴露阑尾，应用可吸收夹或者超声刀，对系膜血管进行处理，直到阑尾根部0.5cm位置，通过丝线将阑尾结扎处理，夹闭远端，随后剪断，电凝阑尾的残端黏膜，完全处理阑尾残端。阑尾装在标本袋中，通过主操作孔取出，如果系膜水肿，也可将系膜切除，分次取出。术区渗出较多时，需更换体位，冲洗腹腔。可见脓性渗出时，冲洗后，在盆腔放置引流管，且通过副操作孔引出。

3 腹腔镜化脓性阑尾切除术后预防肠黏连

发生原因：化脓性阑尾炎，由于腹腔内组织都受到炎症不同程度上的浸蚀和破坏，肠浆膜层受其害，充血、水肿，肠炎性增厚，肠功能明显减弱，肠管部分肌层也遭到损害，形成粘连。肠黏连的发生，主要与术后局部组织恢复过程有关，如炎症、吞噬、重塑、纤维化及纤溶等，黏连的程度可从薄膜到具体血管的瘢痕组织不等。据此，肠黏连预防的关键在于预防、减少腹膜损伤，防止浆液性渗出物凝结，有效清除或者溶解纤维蛋白沉积，隔开覆盖有纤维蛋白的腹膜表面直至出现间皮化，抑制纤维母细胞增殖等。

预防措施：①术中，尽可能保证黏连液均匀涂抹在手术创面与脏器的表面，一般常规剂量3ml便可满足要求，根据创面的大小，酌情增加或者减少。手术操作中，严格规范操作，术中要求彻底止血，以免术后腹腔内积血，尽量清除缺血的组织。操作时，动作轻柔，减少副损伤，以免污染腹腔，有效控制炎症，通过大网膜，实现对手术区域的有效保护。②术后，注意饮食，不宜吃油腻大的食物，不要吃辛辣刺激及冷凉饮食，不要吃油炸及烧烤，多吃新鲜的蔬菜与水果，饮食规律，养成良好的饮食习惯。③病情稳定后，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动，如慢走、散步、打太极拳等，早期活动，促进恢复整个机体，预防肠黏连。④药物预防，其中，壳聚糖是常用药。壳聚糖手术防黏连液，是一种天然的可降解高分子聚合物，生物相容性好，具有较好的成膜性及抗菌性能，壳聚糖液体状态时，能够随着肠管的蠕动，分布在整个腹腔中，有效隔离手术创面与周围组织，避免直接接触引起的黏连。同时，壳聚糖能够抑制成纤维细胞的生长，促使内源性修复过程得到改善，有助于组织的生理性修复，控制胶原蛋白纤维的合成，从而减少组织黏连。创面愈合后，该部分慢慢降解成为氨基葡萄糖，被机体吸收，可防止二次黏连的发生。