霍永鑫，赵爱军2，王辉，郝睿峥，王斌

(1.唐山市第二医院手外科，河北 唐山 063000；2.河北滦州市医院骨科，河北 唐山 063700)

小腿远端、足踝部损伤在当前临床上十分常见，小腿远端、足踝部损伤常合并骨、肌腱外露，而小腿远端、足踝部覆盖软组织较少，局部血供差，如邻近处无适宜的软组织皮瓣时，会使得临床修复难度增大，当外露骨骼、肌腱感染时，会导致创面难以愈合，并会增加术后小腿远端、足踝部瘢痕挛缩，导致踝关节功能受影响[1]。以往临床上常采用传统修复方法治疗，虽然可改善患者的临床症状，但创面愈合效果不佳，术后并发症较多[2]。研究显示，局部血运较差时可选择交腿皮瓣，而逆行隐神经皮瓣移植是当前治疗小腿远端、足踝部创面的常用手段[3]。因此，本研究探讨逆行隐神经皮瓣交腿移位修复难治小腿远端、足踝部创面的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2018年1月唐山市第二医院手外科收治的难治小腿远端、足踝部创面患者100例，按照不同治疗方式分为观察组与对照组，各50例。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合足踝皮肤软组织缺损的诊断标准[4]；(2)需接受皮瓣移植治疗；(3)患者知情且同意。排除标准：(1)合并心、肝、肾功能异常者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)合并糖尿病者；(4)合并感染者；(5)意识障碍者。观察组：男35例，女15例，年龄18～67(37.85±6.44)岁，创面缺损6 cm×3 cm～17 cm×6 cm。对照组：男32例，女18例，年龄23～65(38.92±7.88)岁，创面缺损6 cm×5 cm～16 cm×8 cm。2组基础资料对比差异无统计学意义，均衡可比(P>0.05)，其中2组患者的一般资料见表1。

表1 观察组与对照组患者的一般资料

1.2 方法

观察组予以逆行隐神经皮瓣交腿移位修复，患者全麻后取平卧位，彻底清创并切除死骨、失活组织，使用生理盐水反复冲洗。以另一侧内踝上5 cm为皮瓣旋转点，以内踝前到股骨内踝为皮瓣轴线，根据皮瓣设计切开皮肤、皮下组织后寻找大隐静脉、动脉及神经，切断近端大隐静脉、动脉及神经，远端游离隐神经3 cm。以大隐静脉为轴心，切取两侧皮下组织，8 cm×6 cm～18 cm×7 cm，选用外固定架固定，使用中厚皮片在无张力下修复创面，使用8-0缝线吻合足部创面皮神经及皮瓣隐神经，常规引流。

对照组予以传统方式修复，常规加压包扎及皮瓣移植治疗。结合每位患者各自的创面情况在其对侧小腿进行腓肠神经营养血管皮瓣的设计，手术中皮瓣的轴心线选取患者外踝和跟腱中点及窝中点连线，旋转轴点则选取患者外踝上5～7 cm处，先切开皮瓣的近窝侧达深筋膜，然后寻找到腓肠神经内外侧支和小隐静脉并结扎切断。完成后再切开皮瓣侧方，从患者深筋膜浅层逐渐转向蒂部分离，同时蒂部宽度控制在3～5 cm。对于供区蒂部采取了直接拉拢缝合，对于患者皮瓣处中厚植皮并打包进行加压包扎。

1.3 观察指标

(1)修复效果分为优、良、可、差，优良率=(优+良)/总病例×100%[5]，记录2组患者创面愈合时间。(2)采用VAS评分系统评估2组患者术后6、12、24、48、72 h疼痛程度。(3)采用温哥华瘢痕评分标准评估患者的创面愈合情况，包括柔软度、厚度、色泽及血管分布，总分3分，评分与愈合效果呈反比[6]。(4)采用踝关节功能评分系统评估患者的踝关节功能，总分100分，评分与踝关节功能呈正比[7]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 修复效果及愈合时间

观察组患者修复优良率74.00%明显高于对照组的58.00%，愈合时间(33.47±6.52)d明显短于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组修复效果及愈合时间比较

2组优良率比较，χ2=22.210，P=0.000；愈合时间比较，t=8.695，P=0.000。

2.2 患者术后6、12、24、48、72 h疼痛程度

观察组患者手术后6、12、24、48、72 h疼痛程度评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组患者术后6、12、24、48、72 h疼痛程度对比

2.3 术后恢复情况

观察组患者术后15 d的血管分布评分(1.16±0.34)、柔软度评分(0.88±0.39)、色泽评分(1.51±0.75)、厚度评分(1.27±0.38)明显低于对照组，踝关节功能评分(82.52±4.39)明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组术后恢复情况比较

2.4 典型病例

男性,27岁,左小腿重物砸压伤1 d由外院转入唐山市第二医院手外科。患者入院时查体见左小腿骨质、肌腱外露,胫前动脉断裂,胫后动脉挫伤,周围软组织挫伤严重，无良好皮瓣供区。患者于外院急诊清创骨折外固定、2次VSD 负压吸引术后皮肤软组织缺损，骨外露，处理棘手(图1)；于健侧小腿设计交腿隐神经营养血管逆行岛状皮瓣(图2)；交腿隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复骨外露创面并外固定架固定(图3)；皮瓣成活，断蒂皮瓣修整术后2年随访，皮瓣外观、质地及色泽良好(图4)。

图1 小腿远端难治性创面

图2 对侧交腿隐神经营养血管逆行岛状皮瓣

图3 交腿皮瓣

图4 创面修复2年后

3 讨论

小腿远端，是小腿与踝部的过渡部位，其特点是肌腱组织丰富而肌肉、筋膜组织贫乏，组织移动性差，深部组织相对缺乏保护。足是负重的器官，也是容易受伤的器官，足独特的解剖结构和负重功能，决定了小腿远端、足部皮肤缺损创面的修复不是单纯的覆盖。如何能更好地修复小腿远端、足踝部的创面是临床医生经常面对的难题[8]。外伤性缺损，多为压砸、撕脱伤或碾压伤，常常伴有骨骼、肌腱外露及胫前后血管、足背跖背血管损伤，虽然创面不大，但污染重、易感染、修复困难、创伤的突发性也使临床处理非常棘手，如不经过合理、正确、及时的修复，将会严重影响患者的生活和工作，并有可能造成终身的残疾。小腿远端、足踝部修复的方法包括很多，目前临床上最常用来修复的带蒂皮瓣包括：腓肠肌皮瓣、隐神经皮瓣、腓浅神经皮瓣、足背皮瓣、跖背皮瓣、跗外侧皮瓣、跖底皮瓣、足底内侧皮瓣、踝前皮瓣、外踝上皮瓣、腓动脉后穿支皮瓣、小腿内侧皮瓣、胫前动脉皮瓣、小腿外侧皮瓣等[4，9]。上述部分皮瓣以及股前外侧皮瓣、脐旁皮瓣、腹股沟皮瓣等还可作为游离皮瓣转移修复足部创面。而腓骨皮瓣、髂骨皮瓣等，在前足缺损、跟骨缺损的再造等治疗方面，达到了满意的效果，使很多患者恢复了满意的行走功能。虽然每种方法都不能尽善尽美，这也是显微外科还需要进一步发展、提高的动力所在[10]。

小腿远端、足踝部创面常伴有肌腱、神经、血管大面积外露，以往临床单纯采用皮瓣移植手术治疗，虽然可缓解患者的临床症状，但该术式操作时间长，在局部血供受影响的情况下，游离皮瓣受限，导致手术成功率较低[11]。而逆行隐神经皮瓣切取面积大，皮瓣血管蒂恒定，可有效维持血管稳定性，不会影响主要血管，血供良好，且无需显微技术，手术操作简单、安全，成功率高[12-13]。本研究结果中，观察组患者修复优良率明显高于对照组，愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。结果说明，与传统皮瓣修复相比，逆行隐神经皮瓣交腿移位修复难治小腿远端、足踝部创面的效果更为理想，且可有效缩短患者的创面愈合时间，促进患者早日康复[14]。表2中，观察组患者术后15 d的血管分布评分、柔软度评分、色泽评分、厚度评分明显低于对照组，踝关节功能评分明显高于对照组(P<0.05)。结果说明，逆行隐神经皮瓣交腿移位修复可有效促进难治小腿远端、足踝部创面的愈合，改善创面血供，减少脓肿、残余死腔形成，改善创面色泽，术后患者创面愈合效果良好，并有效改善患者术后的踝关节功能，是修复难治小腿远端、足踝部创面的较好方法。相关研究[15]也显示，逆行隐神经皮瓣交腿移位修复的优势还在于皮瓣仅转位约90°，和腓肠神经营养血管皮瓣一般需要多达180°的旋转相比具有显著优势，一般不会出现侧支循环，和单侧手术相比更安全，且不损伤健侧小腿重要血管与神经。

综上所述，逆行隐神经皮瓣交腿移位修复难治小腿远端、足踝部创面的效果理想，可有效促进创面愈合，改善踝关节功能。