陈光，周金娜2，梁璐3，彭新明，鲁静

(1.河北大学附属医院眼科，河北 保定 071000；2.河北大学医学院教务科，河北 保定 071000；3.河北大学附属医院急诊科，河北 保定 071000)

改革开放以来，国家大力推进防盲治盲工作，眼科人才培养也相应成为中国眼科临床工作的重要环节。但在以提高临床实践能力为目的的医学生眼科临床见习过程中，目前主要教学方式仍为以授课为基础的学习(lecture-based learning，LBL)。其模式偏重于眼科理论知识的传授，临床思维和临床技能的培训相对匮乏[1]。自2016年以来，河北大学附属医院眼科教研室设计了适用于眼科见习的案例式立体教学法(case three-dimensional teaching method，CTTM)，并将之应用于临床教学。现将CTTM与传统的LBL的教学效果相比较的结果报道如下。

1 教学改革设计

1.1 教学对象

2015级临床医学系学生15个见习小组共计324人，均已经完成了医学基础学科及眼科学理论的学习，将15个见习小组随机分为2组：实验组共7个小组153人应用CTTM教学法，对照组8个小组171人应用LBL教学法。

1.2 教学方法

1.2.1 CTTM的课件设计

以人民卫生出版社第8版《眼科学》教材为基础，选择典型病例为案例，将病例相关的病情介绍、检查图片、手术视频等资料制作成多媒体课件，有相关性的2～3个案例合并成组并录制成微课。课件设计过程中注意：(1)由于教研室理论课与见习课由不同教师授课，故案例类型、所强调的知识点、所涉及临床操作的指南等均由集体备课决定，力求各案例的侧重点与内在联系完整有序；(2)微课录制一般在8 min左右，故案例要求尽量简明扼要，重点突出；(3)每个案例均设计出课上讨论和课下查阅文献的环节，以期让学生们有锻炼临床思维的机会，最大限度地拓展学生的知识面。多媒体课件与微课视频完成后，输入CTTM案例库。

1.2.2 CTTM课的课上教学过程

见习前1 d将微课发布至学生微信群。每次见习均为2课时。第1课时首先由教师展示案例的多媒体课件，对重点、难点理论进行分析，同时将临床操作的教学视频分步骤讲解，以还原眼科就诊及检查、治疗的真实过程，最后由学生们自由讨论交流，老师负责最后的总结。第2课时进行临床情景模拟，每组的几位同学轮流扮演标准化病人(standardized patients，简称SP)[2]，其他同学进行问诊、检查操作、分析病情、诊断及治疗。诊疗模拟结束后进行第二次讨论，由学生们提出模拟检查或治疗操作中遇到的问题，教师给予解答，并对学生们的诊疗操作进行点评。

1.2.3 LBL课的教学过程

以人民卫生出版社第8版《眼科学》教材为基础，以教师为主导，将眼科见习知识点制作成多媒体课件，按照病理、症状、体征、诊断、治疗的顺序分别对各类眼科疾病进行阐述。对眼科常用仪器进行现场参观与试操作。对学生们在学习过程中产生的疑问进行当堂解答。

1.3 教学评价

1.3.1 期末理论考试

期末眼科学理论考试按照传统的闭卷笔试的形式进行，主观题目占卷面60%以上。

1.3.2 见习效果评价

对学生的见习评价由两部分评分组成。一是技能操作测验，目的为考查临床动手能力，考察项目包括视力检查、视野检查(对照法)、点眼药水、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、自动眼压计、自动验光仪等仪器的操作。学生随机抽取这些项目中的3项，现场操作并由考官打分。二是笔试测验，以病例分析题为主(在病例库随机抽取)，目的为考查临床思维，查看学生们是否能够迅速通过病史、症状和体征以及相关的辅助检查资料，给出相关疾病的诊断和治疗措施。两项评价满分均为100分。见习教学的教师不参与评价，参与评价的教师不知道学生分组情况(随机单盲)。

1.3.3 教学满意度调查

由学生们在见习课程完全结束后对课程设计进行评分，分为优、良、好、一般、差5个等级，分别用5、4、3、2、1分表示。同时进行的还有对教学各个环节的细化评分。

2 结果

2.1 期末理论考试成绩

CTTM组学生平均成绩(74.68±7.50)分，LBL组学生平均成绩(73.31±8.02)分，差异无统计学意义(t=1.582，P>0.05)。

2.2 见习评价

见习评价一，技能操作的评分中，CTTM组与LBL组学生平均成绩分别为(75.35±7.89)分和(72.99±6.50)分，差异有统计学意义(t=2.920，P<0.05)。见习评价二，在病例分析的测验中，CTTM组与LBL组生平均成绩分别为(79.39±7.83)分和(76.37±7.99)分，差异有统计学意义(t=3.418，P<0.05)。

2.3 教学满意度调查

CCTM组与LBL组满意度分别为(3.58±0.90)分和(3.20±0.88)分，差异有统计学意义(t=3.759，P<0.05)。

表1 CTTM与LBL教学效果比较

3 讨论

眼科是一门亚专业众多，内容涵盖面广、专业性和实践性非常强的学科，这对眼科医生的素质有非常高的要求。传统的眼科见习中采用的LBL教学注重对学生课上理论知识的回顾记忆，实践以在门诊和病房对教师诊疗过程的观察为主，教授模式单调，学生临床实践能力锻炼没有得到充分重视，因而理论知识很难与临床实践结合。

案例教学法(casemethod)是19世纪70年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创的[3]，其方案就是在教师的指导下，根据教学目的的要求，组织学生对具体案例进行调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，在此过程中引入并展示分析问题和解决问题的方法及原理，从而提高学生们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念理解的一种特定的教学方法。CTTM是在传统的案例教学法中，引入了微课教学、视频教学、模拟教学等现代教学手段。目前国内外已有大量学者将案例学习引入医学、兽医学等科学的课程教学[4-5]，在眼科临床教学中也不乏成功的案例[6]，但尚无将案例式立体教学法引入眼科学见习教学的报道。

教研室本着更好地培养学生临床能力的宗旨，参考并吸收其他学科成功的经验[7]，将CTTM应用于眼科临床教学，在3年的实践探索中，该教学方案在临床带教过程中得到了广大师生们的肯定。CTTM教学的优势至少体现在以下三个方面：(1)注重模拟临床实践，体现了“学以致用”的教学理念，也更利于发挥学生的主观能动性，锻炼学生分析问题、语言表达的能力；(2)充分利用了多媒体教学、微课、视频教学等多种教学手段，教学重点突出，让知识点更加易于接受；(3)课前、课上、课后三个环节的目标明确，重点概念和理论的反复强调提高了记忆效率。

通过CTTM教学方法的应用，学生在见习过程中提高了临床思维能力、实践操作能力、语言表达能力，尽管该教学法也存在对学生的精力投入要求较高等缺点，但由于其实现了教与学的优化组合，因而得到了更多学生的肯定，相对于传统的见习教学有明显的优势。