刘艺秋1,孙佳玮1,祝景旭,张怀平1,阚湘苓

(1.南京医科大学,江苏 南京 210000；2.天津中医药大学教务处，天津 300000)

PBL(problem-based learning)是基于问题为导向的学习，以情境教学为基础，以团队合作学习为主要内容，在问题的指引下团队成员之间相互收集资料学习讨论，从而充分调动学生学习自主性与积极性的教学方式。近年来越来越多医学院校引进PBL教学，其课程设置形式多样，教学运行没有统一标准，学习效果反馈差异明显。本文从本科生学习的角度就南京医科大学对PBL教学法在医学生院校教育阶段课程设置、教学运行提出思考和建议。

1 PBL教学法

PBL于1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创，目前成为国际流行的教学方法之一[1]，主要运行模式[2]如图1所示。中国在1986年分别由上海第二医科大学和原西安医科大学引进PBL教学法，自此PBL在中国医学院校基础课、临床课和实验课广泛开展并取得了一定效果[3]。

图1 PBL教学法运行模式

CBL(case-based learning)是基于案例的学习。目前CBL没有一个统一定义，Tistlewaite等人将CBL定义为“CBL的目标是通过使用真实的临床案例为学生做好临床实践的准备。它将理论与实践联系起来，通过将知识应用于案例，采用探究式学习方法。”美国妇产科研究生教育的研究[4]，将CBL描述为“CBL是PBL的一个变体，涉及一个旨在反映某一特定主题的教育目标的案例。”

Srinivasan等人比较了CBL和PBL ，并注意到在PBL中，学生在案例讨论中几乎没有提前准备，也没有什么指导。然而，在CBL中，临床案例作为问题，学生和教师需提前做好准备，并有指导讨论，以便涵盖重要的学习要点。姜源涛[5]在骨外科见习教学中研究发现，应用CBL联合PBL的学生平均成绩明显高于采用传统教学方法的学生。

一篇关于土耳其牙科学校教育的文章描述了CBL和PBL的一个比较[4]：“CBL对于已经获得基础知识优势的学生是有效的，而PBL倾向于让学生学习基础知识作为研究临床案例的一部分。”可以理解为CBL是基于PBL，但更加注重临床案例的研究讨论，参与的学生基础知识掌握的更全面，是PBL到了高年级的一种形式。例如对于黄疸，如果说PBL更加注重于正常胆红素来源与代谢，CBL更加注重于黄疸的鉴别、诊断与治疗。

2 南京医科大学PBL课程设置

2.1 课程设置

南京医科大学的PBL课程设置在大学一年级新生阶段就已运行，旨在让学生尽快适应大学的自主学习模式。LBL(lecture-based learning)是基于文献教学法，以教师为主体，对于学生要求低，教学质量主要靠教师把握。 PBL以学生为主体，这就需要学生具备一定的医学基础知识和较强思维能力[6]。目前在第一学年开设的PBL，学生的知识积累尚不能满足课程的要求，因而学习的效果并不理想。杨敬华等[7]研究结果显示PBL方式组和传统方式组在提升学习效率方面无显著区别，但前者明显提升了学生的课程考试平均分数和优秀率，拓展了学习能力。

第二学年开展PBL，首先案例编写应偏基础，重点在于让学生深入理解解剖、组胚、生理、生化等基础知识，让学生开始学会运用基础知识思考临床问题。学生学习侧重点应该在于：(1)接受理解PBL学习模式；(2)深入理解所学基础知识，学会加以解释常见临床症状体征，如熟练运用生化里面胆红素代谢来理解黄疸形成；(3)熟练运用文献索引能力；(4)培养自学能力；(5)培养表达与团队合作能力。导师的重点在于帮助学生了解熟悉PBL，建立PBL思维。建议基础教师带教学习比较合适。

第三学年开展PBL，案例编写应作为基础与临床学习的过渡与连接。一方面侧重各种体格检查与化验结果的呈现，另一方面也应强化巩固基础知识学习。学生学习重点在于初步建立临床思维，熟练运用诊断学分析、体格检查与化验结果。作为这一阶段的导师，要注重培养学生临床思维，培养他们对待临床症状的分析思路。如对于这一病症可能原因有哪些？需要做什么检查？体格检查、化验结果有哪些异常，说明了什么？还需要做什么确诊？与哪些疾病鉴别？治疗原则是什么等。

第四学年开展PBL，案例编写应着重临床实际情况，可偏于危重症、疑难病、少见病、医疗事故讨论，但还需强化巩固学生诊断能力、基础知识。学生应学习面对疑难病、少见病的分析思路，重点在于面对常见症状的鉴别诊断能力，如腹痛的鉴别。导师这个阶段除了培养学生分析鉴别症状能力，还需教授医患交流沟通技巧、正确职业观等。

以胆源性胰腺炎为例，对于大学二年级学生的PBL，更加注重肝胆解剖，肝胰壶腹的认识，胆红素代谢。大学三年级学生就要求分析其腹部查体，理解Murphy征、Gullen征、Grey-Turner征，分析化验结果，理解淀粉酶、脂肪酶，以及对于腹痛的诊断流程这一临床思维的认识，从问诊到查体到化验到治疗。对于大学四年级学生，要求其对于腹痛鉴别诊断、黄疸类型鉴别诊断、胰腺炎的分类等相关急性重症治疗的临床分析能力的掌握。教学时既要与课程进度、考试大纲相配合，又要参照执业医师要求掌握的症状与疾病来编写案例，设置课程内容见表1。

表1 PBL课程设置时间及内容

2.2 PBL课程设置融入医学人文

PBL是一种具有“人文性”的教学方法，医学人文教育是一种“以人为本”的教育。在对复旦大学、四川大学等4所大学临床本科生及PBL教师对医学人文融入PBL教学的态度调查显示，无论学生还是老师对于现行医学人文课程评价都不高。现行的医学人文教育在“树立职业观念”的目标方面有较好的预期效果，而“指导职业行为”则效果一般，“提高人文素质”则几乎没有实现。PBL导师较少涉及引导，学生也容易忽视医学与文学、艺术、历史、哲学、人类学等学科的融合[8]。

医学人文教育应该在第一学年就着手培养，让学生从开始接触、了解熟悉到运用于实践中，培养医患沟通技巧，提高职业素养。例如对于PBL 中医患沟通技巧训练，可通过小组成员或者导师与学生以情景剧等方式加以训练。导师模拟其在工作中遇到的难以处理的情景，让学生练习沟通，最后加以讲解其中沟通技巧注意点。例如设置PBL场景：一位怀疑肺炎患儿的家长拒绝拍胸部CT，因为怀疑辐射危害，这时该如何处理的话题讨论和演绎。对于医学人文素质的提高，可通过讲座，开设医学历史、医学与艺术等选修课等辅助措施加以兼顾。

3 PBL教学法的展望

PBL作为不同于传统LBL的教学模式，在充分调动了学生积极性的同时加强了学生自主学习与表达交流等能力的培养。笔者认为在本科的PBL课程安排中，应有阶段性，不同阶段有不同侧重点，但都应重视学生基础知识在临床实践中的应用与医学人文、医患沟通能力的培养。

通过目前PBL教学法的运行，不难看到，这种教学方式使学生学习更具有探索性积极性，学习问题具有问题性与参与性，激发学生学习能力、学习兴趣，培养思考解决问题能力[9]；培养学生变单向思维能力为多向思维能力；加强人际交往和学生语言表达能力。但也存在一些不足，如课程运行经验不足，决策者认识不够；无现成教材，案例编写质量把控不严；学生能力缺陷，自律性差，基础知识不牢固等。针对这些问题，课程的组织者要进一步寻求解决方案，细化课程设计，严控课程运行，让PBL教学法的应用更具有成效。