□文/徐小红主任医师浙江大学医学院附属第二医院

早起量血压、吃药片已经成了不少高血压患者的日常。不过，有一种高血压表面上看与其他高血压没什么不同，但它似乎没那么“服气”降压药，动不动血压还会“冲冲冲”。这种高血压背后埋伏的病可没有那么简单，甚至还隐藏着不小的危机。

吃三四种降压药都降不下血压

62岁的俞阿姨，17年前偶然发现了血压增高，从此每天服降压药，从未间断。起初，血压尚可控制，可渐渐的，血压越来越高了，需要的降压药也越来越多。最近几年，她甚至吃了三、四种降压药，血压还时常在150/95毫米汞柱（mmHg）以上。近两年，困扰俞阿姨的是明显的双腿酸软乏力，特别是上楼梯，累得不行。

俞阿姨曾到附近医院检查，血化验结果显示低钾，吃了补钾药后，虽然症状稍有缓解，但一停补钾药又感到明显乏力。当地医生建议做肾上腺CT检查，结果发现左侧肾上腺有个小结节。俞阿姨慌了，赶紧来到浙大二院内分泌科就诊。经过一系列检查，她被确诊为原发性醛固酮增多症（醛固酮瘤）。之后俞阿姨转泌尿外科做了手术，术后血压明显下降，原先需服四颗降压药，目前只需两颗就可将血压控制好，血钾则完全恢复正常。顺利出院后的俞阿姨走路都轻快了，

原醛症危害大

原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是由于肾上腺自主分泌醛固酮（是一种类固醇类激素，主要作用于肾脏，进行钠离子及水分子的再吸收）过多，导致体内潴钠排钾（通俗说，就是留下大量钠排掉过多钾），血容量增多，同时抑制肾素分泌，最终导致血压增高伴（或不伴）低血钾。

原醛症以前被认为是一种良性高血压，不过近年来发现，原醛症患者的心脏、肾脏、脑等靶器官损害发生得更早、更严重，原醛症患者更易发生心律失常、心衰、脑卒中、肾功能不全等，死亡率更高。因此，早期确诊原醛症，进行相应的针对性治疗，可以早期控制高血压，减少重要器官损害，改善患者的生活质量，也能延长预期寿命。

以往原醛症曾被认为是一种少见病。随着诊疗水平的提高，更多的原醛症患者得以确诊，原醛症已成为继发性高血压的一种常见病因。国外资料显示，原醛症约占所有高血压患者5%，尤其在那些难治性高血压中，占比高达17%~23%，中国最近的数据则显示原醛症患病率占难治性高血压的7.1%。其实，原醛症有特效药物治疗，是一种完全可能治愈的高血压。可惜的是，目前临床上仍有大多数的原醛症患者被漏诊，或被误诊为原发性高血压，而延误了更有效的针对性治疗。

原醛症有哪些特殊表现

原醛症患者早期表现与普通高血压相似，往往被当作一般高血压来对待。随着疾病进展，血压变得越来越难控制，往往需要更多的降压药物才能奏效。同时可出现乏力感，化验提示低血钾或利尿剂诱导低钾。以往认为低钾血症是诊断原醛症的必要条件，但近来研究表明，只有9%~37%的原醛症患者存在低钾血症，因此血钾正常的高血压也可能是原醛症患者。这也是目前原醛症常常被漏诊的重要原因。

符合下列情况的高血压患者都要想到原醛症的可能，尽早筛查，这也是诊断原醛症的第一步：

●血压持续高于150/100毫米汞柱（mmHg）者；

●难治性高血压：服含利尿剂在内的3种常见降压药，血压仍高于 140/90毫米汞柱（mmHg），或需4种及以上降压药，才可将血压降至140/90毫米汞柱（mmHg）以下者；

●高血压伴自发性低钾或利尿剂所致低钾者；

●高血压合并肾上腺意外瘤者；

●有早发（<40岁）高血压家族史或早发脑卒中家族史的高血压患者；

●合并睡眠呼吸暂停综合征；

●一级亲属中有原醛症患者。

如何诊断

原醛的诊断流程比较复杂，包括筛查、确诊和分型三部分。

筛查

主要测定醛固酮、肾素浓度及其比值（ARR）。门诊随机血测定ARR，是原醛症最常用的筛查指标，已广泛应用于临床。需要注意的是，包括一些降压药在内的许多药物对其数值都可能有影响，因此需要停用或换药后再行筛查，否则会影响筛查准确性。

确诊

如果上述筛查实验阳性，需要进一步确诊，比如生理盐水抑制实验、卡托普利实验等。

分型

如果确诊实验阳性还需进一步分型，即判断肾上腺病变所在侧，是右侧、左侧，还是双侧？不同分型选择不同治疗方案，手术或药物治疗。

分型一直是该病临床上的难点和关键所在，也是制约原醛症诊断的最主要原因。分型时，需要做肾上腺CT，以排除大腺瘤和肾上腺癌。但肾上腺CT在原醛症的分型诊断上存在一定局限性，因为它往往不能发现微小腺瘤，对小腺瘤和增生也很难区分，更不能完全区分无功能瘤和醛固酮瘤。经常有CT表现为肾上腺微腺瘤的特醛症被误认为醛固酮瘤而行单侧肾上腺切除。

为弥补肾上腺CT在该疾病诊断上的缺陷，肾上腺静脉采血技术（AVS）应运而生。通过测定双侧肾上腺静脉中醛固酮浓度来确定患者病变所在侧，是区分肾上腺单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法，是目前公认的原醛症分型诊断的“金标准”。

如何治疗

原醛症共分为五个亚型，其中醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症（特醛症）最常见，占比90%以上。

对于醛固酮瘤患者，首选肾上腺手术治疗。早期发现的患者经手术治疗后，可完全治愈，不需服药。但大部分患者诊断时往往已经有多年高血压病史，已经引起了靶器官的损害，此时即使经过手术切除肾上腺病灶，往往也不能完全停药，但至少可以减少服药的剂量，血钾则可以完全纠正。

特醛症患者则因为累及双侧肾上腺，手术治疗效果差，药物治疗效果更好，醛固酮受体抑制剂如安体舒通（螺内酯）为其特效药，长期服用即可纠正高血压和低血钾，而不需多种降压药物。