陈云燕 王家建 沈企隆

放置宫内节育器是育龄妇女最常用的避孕方式[1]，其有效率高，不良反应少,且取出后对生育无影响，但可发生节育器嵌顿。既往节育器嵌顿多见于围绝经期和绝经后妇女，但随着近年二孩政策的实施，育龄妇女取环时发现的节育器嵌顿比例逐年上升[2]。嵌顿节育器目前主要的治疗方法为宫腔镜下取出。但是传统宫腔镜无法在完全直视下进行，易发生取环失败甚至子宫穿孔等。HEOS宫腔镜是一种新型双重宫腔镜手术系统，可以直视下取出嵌顿节育器，提高了手术的效果和安全性。本研究通过比较HEOS宫腔镜与传统宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿的临床效果，探讨HEOS宫腔镜在宫内节育器嵌顿治疗中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年6月在本院妇科收治的63例宫内节育器嵌顿患者作为研究对象。纳入标准：（1）三维超声提示宫内节育器嵌入子宫肌层（未穿透子宫浆膜层）；（2）所有患者签署知情同意书。排除标准：（1）生殖道急性感染期。（2）有严重内科疾病，不能耐受手术。（3）严重宫颈瘢痕，不能充分扩张。根据三维超声影像，将节育器嵌入肌层至子宫内膜深度＜3 mm称为浅肌层嵌顿，嵌入肌层至子宫内膜深度≥3mm为深肌层嵌顿。因深肌层嵌顿并穿透子宫浆膜层者建议行腹腔镜手术，故此类患者未纳入本研究。

将所有患者根据手术方式分为两组。观察组为HEOS宫腔镜治疗32例。对照组为传统宫腔镜治疗31例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究均经患者知情同意并经本院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 进行常规体检，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、术前四项、白带常规、心电图、盆腔X线摄片等，排除麻醉及手术禁忌证。对于绝经后妇女宫颈管不易扩张者术前半小时给予间苯三酚针80mg（武汉人福药业有限责任公司，国药准字H20057106）静脉推注软化宫颈，有利于术中宫颈扩张。

1.2.2 手术方法 所有手术均由经过严格培训后有手术资质的医师完成。全程在B超监护下进行。两组患者全身静脉麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈。（1）观察组：采用法国摄普乐-高美格公司生产的HEOS系统套装完成。膨宫介质为0.9%氯化钠注射液或甘露醇，术中记录膨宫介质差值（膨宫介质入量与出量差）。宫颈扩张至9.5～10号，置入HEOS宫腔镜，充分膨宫后检查宫腔形态，宫内节育器嵌顿位置以及嵌顿程度。选用HEOS宫腔镜3mm微型单开尖剪在直视下剪开分离节育器嵌顿部位周边的子宫内膜及肌层组织，暴露出嵌顿节育器，随即更换使用2×3teeth抓钳，将节育器钳夹住并轻轻牵拉，松动周围组织，判断剩余嵌顿节育器的深度，至取出嵌顿的节育器。过程中避免暴力牵拉。术中如创面有明显的动脉出血，可以用HEOS 3mm双极电凝电极准确电凝止血[3]。（2）对照组：采用国产沈大ZG-1传统宫腔镜下取环，膨宫介质为甘露醇，记录膨宫介质差值。宫颈扩张至7.5号后置入宫腔镜，观察宫腔形态，明确节育器嵌顿位置，采用针状电极分离节育器嵌顿周围子宫肌层组织，取出宫腔镜，探入异物钳或取环钩，钳夹或牵拉节育器，如未能一次取出，需再次置入宫腔镜，反复以上操作直至将节育器取出。如有明显创面出血，针状电极电凝止血。

1.3 观察指标 术后观察两组患者生命体征、腹痛、阴道流血等自觉症状；比较两组患者手术时间、术中出血量、膨宫介质差值、手术成功率、手术并发症发生率及住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及膨宫介质差值比较 见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及膨宫介质差值比较

由表2可见，观察组患者手术时间、术中出血量及膨宫介质差值均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者手术成功率、并发症发生率及住院时间比较 见表3。

表3 两组患者手术成功率、并发症发生率及住院时间比较

由表3可见，观察组患者手术成功率高于对照组，手术并发症发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。观察组失败1例；对照组失败4例，2例术中更换为HEOS宫腔镜后成功取出节育器。观察组发生宫腔粘连1例；对照组发生子宫穿孔1例，TURP综合征1例，感染2例，宫腔粘连2例。

3 讨论

放置宫内节育器通过改变子宫内生化环境，影响受精卵着床，从而达到避孕效果，对比避孕套、避孕药等方式，其更加安全、方便，在临床中应用较普遍[4-5]。但常由各种因素导致节育器嵌顿，出现一系列并发症，长时间的挤压导致肌层嵌顿加深，甚至发生子宫穿孔[6]。尤其是绝经后妇女，由于卵巢功能减退，子宫萎缩，节育器易嵌顿于肌层中，给取环带来极大困难[7]。传统的宫腔镜可以观察宫腔形态，了解节育器嵌顿位置，利用针状电极松懈嵌顿节育器周边子宫肌层，但不能在直视下取环，牵拉过程中可能发生断裂，造成节育器残留，甚至取环失败；同时传统宫腔镜易发生子宫穿孔、出血、感染、TURP综合征、术后宫腔粘连等并发症，手术过程亦受到膨宫介质、手术时间、手术视野等限制。如何在传统宫腔镜基础上更加安全、有效的取出嵌顿的宫内节育器，给医务人员带来了思考。

HEOS是一种新型手术器械，为平行视野宫腔镜，除了传统宫腔镜的基本功能外，配备了可插入单极或双极宫腔镜的13-Fr工作通道，以器械（冷刀）为主，电切为辅，两者可有效相结合[8-9]。目前在国际、国内发展方兴未艾。其利用光学特点，将传统的直镜视野系统改为平行视野系统，将直线空间让给手术操作系统，使器械的操作空间最大化，并可以清楚显示传统宫腔镜操作中的部分盲区 。而且，HEOS宫腔镜具有多种手术器械类型，尤其是冷器械，如：微型手术剪、双开抓钳、双开弯剪、2×3teeth抓钳等，大大增强了手术器械可使用的功能，拓宽了冷器械的应用空间。近年国内研究将HEOS宫腔镜用于子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连等治疗，并取得了很好的效果[10]。国外文献也报道HEOS宫腔镜下切除宫腔胎盘残留是一种安全有效的方法，同时避免了化学性损伤[11]。本研究应用HEOS宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿，与传统宫腔镜比较，其通过操作孔道可以直接更换器械，镜体无需反复进出宫腔，减少感染风险；加长的器械钳口使操作控制更灵活；分离嵌顿节育器周围粘连、抓取节育器更有效；节省手术时间，减少水中毒发生；HEOS宫腔镜配置冷器械，可以有效的冷切割，避免了电热损伤，能更好地保护子宫内膜，减少术后粘连发生[12-13]，而且其对膨宫介质无特殊要求。

本研究通过HEOS宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿，其手术时间、术中出血量、膨宫介质用量、手术成功率、手术并发症发生率及住院时间均优于传统宫腔镜组，差异有统计学意义。对照组有2例患者传统宫腔镜取环失败，术中更换为HEOS宫腔镜，成功取出节育器。周静等[14]通过应用HEOS宫腔镜对165例宫内疾病患者进行手术治疗研究分析,得出HEOS宫腔镜手术成功率高、并发症少、并减少了子宫内膜热损伤，与本研究结果相符。术中失败1例，分析原因，考虑该患者绝经时间长，生殖器官极度萎缩，宫颈口狭小坚韧，无法置入13Fr HEOS系统套装管鞘，手术失败。但其余12例绝经后妇女均取环成功，故对绝经后女性应用HEOS宫腔镜需首先对宫颈条件进行充分评估，并做好术前预处理。

综上所述，HEOS宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿优于传统宫腔镜，值得临床推广。