黄雨茅 金伟敏 郑戈 金国信 林振浪

在早期诊治、改善预后原则的指导下，国际急救医学提出以急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）取代传统的急性肾衰竭概念。目前，成人和儿童AKI逐渐受到重视，但是新生儿AKI相对未被充分认识，且研究显示新生儿AKI发生率并不低[1-2]。与普通新生儿相比，极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）更易发生AKI，并且死亡率显著增加[2-5]。大多数新生儿死亡发生在出生后第1周，尤其是VLBWI[6]。目前AKI的诊断仍然基于血肌酐和尿量的检测，但是新生儿期血肌酐和尿量检测受诸多因素的影响，而且肌酐反映肾功能下降的灵敏度差，也与AKI提出的初衷相违背，导致新生儿AKI的诊断仍是一个临床难题。因此，探讨新生儿AKI早期生物学标志物较其他群体更具有临床意义。骨桥蛋白（osteopontin，OPN）在人近曲小管、远曲小管均有表达，并且与肾脏的间质病变关系密切[7-8]。因此，本研究拟评价血清OPN对VLBWI AKI早期诊断和预后的价值，为早期诊治AKI、改善患儿预后提供支持。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月1日至2017年3月31日在温州医科大学附属第三医院NICU入住的VLBWI 162例。其中男89例，女73例；胎龄27～36周，中位数31周；出生体重1 050～1 490g，中位数1 220g。纳入标准：（1）出生体重 1 000～1 500g；（2）入院时龄＜6h，入住NICU时间≥24h。排除标准：（1）有先天性泌尿系统疾病者；（2）有严重先天性心脏病、先天性遗传代谢病者；（3）监护人拒绝参加者。本研究经温州医科大学附属第三医院伦理委员会批准，研究对象监护人均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 围生期资料和早期死亡情况 收集患儿的围生期资料包括母亲年龄、妊娠高血压、孕期感染、产前激素治疗、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破；新生儿因素包括胎龄，性别，出生体重，1、5min Apgar评分，新生儿合并症如新生儿肺透明膜病（HMD）、肺出血、新生儿感染、颅内出血，机械通气治疗等。同时记录患儿出生1周内的死亡情况。本研究将早期死亡定义为出生后1周内发生的死亡，并据此分为死亡组和生存组。

1.2.2 血清OPN水平检测 入NICU后第1、3、5、7天抽取静脉血2ml，常规3 000r/min离心10min，吸取上清液-80℃冻存备用。采用ELISA法检测血清OPN水平，操作步骤严格按照试剂盒（型号F3200，规格96T，美国GBD试剂公司）说明书进行，最低检测浓度为0.006ng/ml。

1.2.3 AKI诊断 入NICU后第 1、3、5、7天抽取静脉血2ml，采用全自动生化分析仪（型号GS400，美国德灵公司）检测肌酐。新生儿AKI诊断及分级标准[9]：Ⅰ级：48h内血肌酐上升＞26.5μmol/L，或上升＞150%～200%基础值；Ⅱ级：上升＞200%～300%基础值；Ⅲ级：上升＞300%基础值，或＞221.0μmol/L。根据是否存在AKI分为AKI组和无AKI组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验。采用ROC曲线评估血清OPN预测AKI的诊断效能。采用单因素和多因素logistic回归分析影响VLBWI早期死亡的危险因素。将OPN的中位数作为高OPN水平和低OPN水平的分类依据。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI发生情况 162例VLBWI中有23例在出生后1周内死亡而致检测结果不完善，因此，仅对剩下的139例进行了AKI分析。其中有42例（30.2%）在入NICU 7d内发生了AKI，包括Ⅰ级18例，Ⅱ级13例，Ⅲ级11例。

2.2 AKI组和无AKI组入NICU 7d内血清OPN和肌酐水平比较 AKI组在入NICU后第1、3、5、7天的血清OPN水平均明显高于无AKI组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；AKI组在入 NICU 后第 5、7天的血清肌酐水平均高于无AKI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但入NICU后第1、3天血清肌酐水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 AKI组和无AKI组入NICU 7d内血清OPN和肌酐水平比较

2.3 OPN预测VLBWI AKI的诊断效能 每例VLBWI取入NICU第1、3天的 OPN最大值用于预测 AKI。ROC曲线分析表明，OPN预测AKI的最佳截断值为394.8ng/ml，灵敏度为0.81，特异度为0.90，AUC为0.844，见图 1。

图1OPN预测VLBWI AKI的ROC曲线

2.4 影响VLBWI早期死亡的危险因素分析 162例VLBWI中有23例早期死亡。单因素logistic回归分析显示，母亲年龄、胎龄、出生体重、5min Apgar评分、HMD、肺出血、颅内出血、机械通气治疗、OPN是影响VLBWI早期死亡的危险因素（均P＜0.05），见表2。多因素logistic回归分析显示，出生体重、5min Apgar评分、HMD、肺出血、颅内出血、OPN是影响VLBWI早期死亡的独立危险因素（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

目前，国内关于VLBWI AKI的研究较少。钱丽娟等[3]的研究对象包括VLBWI和超低出生体重儿，其报道AKI发生率为37.9%。Carmody等[5]报道VLBWI AKI发生率为39.8%。本研究中VLBWI AKI发生率为30.2%，较前面国内外的研究结果略低，考虑与本研究主要探讨了出生后1周内的AKI发生率以及研究对象不完全一致有关。

表2 影响VLBWI早期死亡的单因素logistic回归分析[例（%）]

续表

国外研究发现尿OPN水平是能较好判断AKI的生物学指标之一[11-12]。对于特殊群体新生儿来说，定时留取尿液标本比较困难，采用尿液检测OPN的可行性较差，难以推广应用。有研究证实，无论是健康者还是患者，血、尿中的OPN水平呈正相关，提示血清OPN和尿OPN具有相似的临床意义[7,13]。因此，本研究以血液为标本，比较了AKI组和无AKI组入NICU后不同时点血清OPN和肌酐水平。结果表明，在入NICU后第1、3天，AKI组血清OPN水平即明显升高，而血肌酐水平直至入NICU后第5、7天才有改变，提示OPN是能够早期、灵敏反映肾功能的指标，有助于早期发现新生儿AKI。进一步ROC曲线分析表明，OPN有较好预测VLBWI AKI的能力，其灵敏度、特异度和AUC均高于0.80，是一个较为理想的诊断指标，对于早期诊断AKI具有重要意义。关于OPN与肾脏疾病之间的研究，国内报道已经较多，但是多局限于结石、关节炎、结缔组织疾病、糖尿病肾病等方面[14-17]，而关于OPN与新生儿AKI之间的研究极少。国外动物模型已经证实OPN是能够早期反映AKI的灵敏指标[11,18]。2016年Askenazi等[12]的研究表明，尿OPN水平是反映VLBWI AKI的指标之一。与其他国内研究较多的AKI生物学标志物如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等[19]相比，OPN不仅能够反映肾实质的损伤，还能够反映肾间质的损伤[7-8]，这可能是OPN具有较高灵敏度和特异度的主要原因之一。

好的AKI标志物应既能够早期反映肾损伤也能判断预后[1]。本研究同时应用单因素和多因素logistic回归分析探讨了OPN判断VLBWI患儿预后的作用，结果表明，在校正了多个传统的围生期因素之后，OPN仍是影响VLBWI早期死亡的独立危险因素，提示OPN可作为一个判断VLBWI预后的新因素。研究表明AKI不仅影响机体水电解质的平衡，而且诱发全身炎症反应，从而促进多器官功能衰竭的发生、发展，导致患者死亡[20-21]。本研究结果证实，OPN是一个良好的诊断AKI的标志物，这可能是OPN预测VLBWI早期死亡的原因之一。

本研究探讨了OPN与VLBWI AKI及预后的关系，研究结果对新生儿这一特殊人群具有实用意义。本研究也存在缺陷：首先，本研究排除了入NICU后24h内死亡的患儿，OPN与这些早期死亡患儿AKI和死亡的关系缺乏数据支持；其次，由于临床的实际情况，早期死亡患儿缺乏诊断AKI的完整数据，因此，在分析AKI时将死亡患儿排除，会影响OPN诊断AKI的适用范围；第三，本研究为单中心研究，样本量相对较小，可能存在一定的选择偏倚，需要多中心、大样本的研究进一步证实。

总之，本研究证实血清OPN水平有助于早期预测VLBWI AKI，并且是VLBWI早期死亡的独立危险因素。