赵淑萍

河南省洛阳市第一中医院中医内科(洛阳 471000)

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)患儿主要表现为慢性咳嗽，伴有支气管收缩，近年来发病率呈逐渐升高趋势[1]。由于CVA患者缺乏典型的喘息症状，其临床无明显特异性、表现不典型，常易误诊，从而错过最佳的治疗时机。目前，西药治疗小儿CVA主要以支气管扩张剂、糖皮质激素、抗炎、抗过敏、止咳治疗为主，短期内有一定疗效，但较容易复发，存在较多的药物不良反应[2]。祖国医学认为，CVA属于“咳嗽”范畴，与正气虚弱、风邪犯肺有关[3]。中医药治疗具有标本兼顾，辨证灵活等特点，在治疗小儿CVA有独特优势[4]。自2017年1月至2018年6月，我院采用穴位敷贴联合宣肺平嗽汤治疗小儿CVA风邪犯肺证，观察其治疗效果及对患儿炎症因子和免疫功能的影响，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择我院2017年1月至2018年6月收治的CVA患儿130例，随机分为观察组和对照组各65例。观察组中男36例，女29例；平均年龄(5.72±1.64)岁；病程1～36月，平均(14.65±3.81)月。对照组中男34例，女31例；平均年龄(5.93±1.70)岁；病程1～35月，平均(14.38±3.76)月。两组患儿的基线资料之间均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：西医诊断均符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[5]中的相关诊断标准。中医诊断均符合《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[6]中CVA风邪犯肺证的诊断标准，具体如下：咳嗽，以夜间与清晨为甚，干咳无痰或少痰，反复发作，咽痒，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉弦滑或兼浮。

纳入标准：①符合CVA的西医诊断标准；②符合中医CVA风邪犯肺证的辩证标准；③初次确诊CVA或停止规范治疗在3个月以上复发患儿；④年龄在2～12岁；⑤无相关药物过敏史。

排除标准：①其它原因引起的慢性咳嗽者；②肺炎、肺结核、先天畸形等其他肺部疾病者；③合并心、肝、肾、免疫、代谢等系统严重疾病者；④就诊前1个月使用糖皮质激素、白三烯受体调节剂、抗组胺药、支气管扩张剂、β2受体激动剂药物等治疗者；⑤治疗依从性差，不能坚持者。

2 治疗方法 所有患儿均采用常规治疗措施，主要包括吸氧、抗感染、化痰止咳、解痉平喘等。

2.1 对照组：患儿口服孟鲁司特钠咀嚼片(国药准字：H20064828)，2～5岁患儿每次4 mg，6～12岁患儿每次5 mg，1次/d，睡前顿服，3个月为1个疗程。

2.2 观察组：给予穴位敷贴联合口服宣肺平嗽汤。①穴位敷贴：药物由白芥子、甘遂、细辛、延胡索等药物组成，选穴为肺俞、膻中、定喘、足三里。将上述药物按照比例共研细末，以甘油、生姜汁调制成膏剂，然后以上每个穴位敷贴取直径大约15 mm药饼，固定即可。≤4岁患儿每次贴2～3 h，≥4岁患儿每次贴3～4 h(均视患儿耐受情况酌情而定)，连续10为1个疗程，2个疗程之间可酌情停服2～3 d，治疗3个疗程。②宣肺平嗽汤：药方组成如下：柴胡、紫苏叶、蝉蜕、牛蒡子及防风等各10 g，麻黄及制杏仁各8 g，生甘草6 g。每日服用1剂，水煎取汁分2次服，咳嗽停止即可停药，最长不超过14 d。

3 观察指标 观察两组临床疗效，治疗前后两组血清炎症因子及免疫功能指标变化，不良反应发生情况。①临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]和《支气管哮喘防治指南(2008)》[8]有关标准制定，显效为患儿治疗后，咳嗽的临床症状完全消失，且在3个月内咳嗽无复发；有效为患儿治疗后，咳嗽的临床症状较前明显减轻，虽偶有发作，但应用药物后可迅速控制，3个月内症状无复发；无效：治疗后患儿咳嗽症状无改善或反而加重。以(显效+有效)/总例数×100%计算临床总有效率。②炎症因子：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)在治疗前及治疗后3个月测定血清炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及转化生长因子-β1(TGF-β1)水平，试剂盒购买自美国R&D公司，严格按照试剂盒说明书操作。③免疫功能：分别在治疗前及治疗3个月后，采用流式细胞仪检测CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平变化，试剂盒购买自北京军事科学院，严格按照试剂盒说明书操作。④观察两组患儿治疗期间不良反应发生情况。

4 统计学方法 研究得到的计数、计量资料分别采用SPSS 19.0统计学软件的χ2检验、t检验进行比较分析，检验水准为0.05。

结 果

1 两组患儿总有效率比较 观察组患儿总有效率与对照组的比较，显著提高(93.85%与81.54%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 治疗前后两组患儿的炎症因子水平比较 与治疗前比较，两组患儿治疗后血清IL-6及TNF-α水平均降低，TGF-β1水平均升高，差异有统计学显著性(P<0.05)。观察组患儿治疗后IL-6及TNF-α水平低于对照组，TGF-β1水平高于对照组，差异有统计学显著性(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患儿的炎症因子水平比较(ng/L)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组患儿治疗前后的免疫功能指标比较 与治疗前比较，观察组患儿治疗后CD4+及CD4+/CD8+升高，CD8+降低差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿治疗后CD4+及CD4+/CD8+高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后的免疫功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

4 两组不良反应发生情况 观察组患儿的不良反应发生率明显低于对照组(10.77%和27.69%)，差异有统计学显著性(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗期间的不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

CVA患儿主要表现为慢性咳嗽、气喘，以气道高反应及可逆性气流受限为特征，是小儿时期最常见的慢性呼吸道疾病。CVA的发病机制目前尚不十分明确。既往研究结果显示[9-10]，CVA的发生和进展是由多种炎性细胞参与的，是一种气道慢性炎症性疾病，气道反应性显著提高，可以导致气道阻塞。

孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，具有较高的选择性，能够阻断白三烯结合半胱氨酸白三烯，可以舒张支气管，降低气道炎症，降低气道高反应的作用[11]。但有报道显示，孟鲁司特长期服用能够引起CVA患儿免疫功能下降，呼吸道感染反复发作，且药物不良反应大，导致患儿依从性较差，从而引起患儿病情的复发，应用受到限制[12]。中医将咳嗽变异性哮喘归于“咳嗽”，其基本病机为风邪袭肺、痰饮内停、阳气不足，三者相互影响，互为因果[13]。患儿年幼，形气未充，脏腑功能虚弱，尤其以肺、脾、肾三脏为主，发病每因痰浊内蕴，外感风邪，内犯于肺，久之不去，遏阻肺气，肺失宣降，形成咳嗽，久而不愈，故治之须解表散寒，宣肺化痰[14]。

本研究采用穴位敷贴联合宣肺平嗽汤治疗CVA风邪犯肺证患儿。穴位敷贴疗法是将治疗CVA的药物贴敷在人体特定穴位，以更好地促进药物渗透、吸收的一种外治法。肺俞是肺之背俞穴，内应肺脏，有宣肺利气之效；定喘穴作为经外奇穴，具有通宣理肺，止咳平喘之效；膻中穴是心包募穴、气会穴，能活血通络，宽胸理气，止咳平喘；同时配伍足三里，健脾益气，以滋气血生化之源。与敷贴药物白芥子温肺化痰、细辛散寒祛风、甘遂消肿散结、延胡索活血理气之功能相配合，共同达到补肺益肾、祛风散邪、宣肺止咳、扶正固本之功。自拟宣肺平嗽汤方中柴胡疏肝解郁，升提少阳之气；紫苏叶适用于恶寒发热、咳嗽、气喘等；蝉蜕与牛蒡子均可以疏散风热，宣肃肺气，通咽利窍；防风祛风解表，补中寓散；麻黄性味苦温，与制杏仁配伍，一升一降，宣降肺气，有止咳平喘之功[15]；甘草具有清热解毒，止咳平喘的作用，还可以调和诸药。众药合用，共奏宣肺止咳、解表化痰之效。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患儿的总有效率显著升高，不良反应发生率明显降低。说明穴位敷贴联合宣肺平嗽汤能改善患儿咳嗽症状，提高临床疗效，且不良反应发生率低。

目前，免疫因素是CVA公认的主要发病机制之一，T细胞在该病的发生、发展过程中起到重要的作用[16]。T淋巴细胞亚群发生紊乱，导致CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比值失调。本研究结果显示，观察组患儿治疗后CD4+及CD4+/CD8+高于对照组，CD8+水平低于对照组，说明穴位敷贴联合宣肺平嗽汤能改善患儿T淋巴细胞的免疫功能。IL-6是由Th2细胞分泌的炎性因子，在免疫应答早期发挥重要作用。TNF-α是一种促炎细胞因子，具有调节免疫应答、促进细胞生长分化等多种生理功能。TGF-β1是一种兼具促炎与抗炎作用的细胞因子，并在气道重塑中发挥重要作用。本研究结果显示，治疗后两组患儿血清IL-6、TNF-α水平均明显下降，TGF-β1水平明显升高，且观察组明显优于对照组。说明穴位敷贴联合宣肺平嗽汤能够抑制炎症反应，减轻组织损伤。

综上所述，采用穴位敷贴联合宣肺平嗽汤治疗CVA风邪犯肺证患儿，对促进患儿的免疫平衡状态的恢复，抑制机体炎症反应有一定作用，从而改善患儿咳嗽症状，提高临床疗效，且不良反应发生率低。