靳玉红，张利利，朱国芳，张彩凤，常廷民

新乡医学院第一附属医院(卫辉 453000)

经内镜下逆行胰胆管造影术(Endos copicretrog rade cholangio pancreatography，ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管并进行诊断治疗的一种临床诊疗技术，是目前公认诊断胰胆管疾病金标准[1]。但在诊治中、诊治后患者会出现胃肠功能障碍、感染等并发症，这可能是因诊治中反复插管导致乳头水肿。引起胆汁、胰液排出减少，十二指肠乳头切开后出血，造影剂、麻醉药物等影响。这增加患者痛苦，降低疗效。目前西医在治疗上缺乏特异性措施，中医理论则认为，胰胆管疾病为消化系统疾病，为传化之腑，是以降为顺，以通为用。ERCP为手术金刃，脏器手创后离经之血滞留腹中，气滞血瘀，脾胃升清降浊功能障碍，清气不升，不能推陈祛腐，不通则痛。故术后会出现一系列并发症[2]。另外一方面，中医强调整体观念和辨证论治，穴位按摩则能通过对局部穴位进行挤压放松，以疏通人体经络，调节阴阳平衡，扶正祛邪，调节脏腑功能。而穴位贴敷则通过药物渗透力，将“气”和“力”沿经络渗到体内，能调节神经，改善机体平衡。本次研究就观察穴位按摩联合穴位贴敷治疗ERCP诊断阻塞性黄疸对血Th17/Treg平衡有协同性，以期采取更好方法，提高ERCP围术期安全性。

资料和方法

1 一般资料 纳入2017年2月至2018年2月我院收治符合纳入条件ERCP诊断阻塞性黄疸患者104例，按照就诊顺序编号随机分为对照组(52例)和研究组(52例)。两组患者性别、年龄、病程、中医证候积分、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

诊断标准[3-4]:阻塞性黄疸西医诊断标准参考《病理生理学》，即剑突下和右上腹痛，偶有肩背部放射痛，伴或不伴发热、寒战、恶心呕吐等，肝功能指标如总胆红素素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等均显著升高，伴内毒素血症时可出现血液中内毒素增多。影像学检查提示肝内胆管结石，肝内外胆管扩张。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为黄疸，证型为肝胆湿热证。主症为目黄、身黄、小便黄，次症为食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀，舌苔黄腻，脉弦数。

纳入标准:①符合以上诊断标准者；②均行ERCP检查，并治疗；③病例资料完整，有完整影像学检查支持诊断；④患者签署知情同意书；⑤意识清楚，有行为能力，能和以医生沟通。

排除标准:①妊娠或哺乳期妇女；②合并严重心、脑、肝、肾等系统性疾病者；③无法按照要求完成者；④存在神经、精神疾病；⑤对治疗方案有禁忌症。

剔除(脱落标准):①自行退出患者；②依从性差，无法判断疗效者；③发生严重不良事件或出现特殊生理变化者。

2 治疗方法 两组入院后胃肠减压、抗炎抑酸补液，维持水电解质平衡，解痉止痛，抑制胰酶分泌对症治疗，禁食水，向患者及其家属详细告知住院期间治疗方案和存在风险。备标准ERCP造影导管，各种导丝，标准乳头切开刀、扩张球囊等设备。术前常规30%泛影葡胺进行碘过敏试验，术前30 min肌注间苯三酚40 mg，地西泮10 mg，哌替啶50 mg以减少胃肠蠕动，利多卡因胶浆咽喉局部浸润麻醉减少咽部刺激。患者取左侧卧位，口含牙垫，先进行常规十二指肠乳头、胆总管、胰管进行检查，寻找十二指肠乳头并调整镜身角度，观察十二指肠周围情况，包括是否存在憩室、乳头形状、开口位置、有无胆汁流出等。逆行性选择性胆管插管成功后缓慢匀速注入造影剂，X线下明确胆道情况，再根据十二指肠乳头及其周围情况，由内镜医师评估病变组织是否能顺利取出，是否需行括约肌切开术，常规放置BD管，行鼻胆管引流，术后监测生命体征，观察引流颜色、量、内容物等，应用敏感抗菌药物预防感染。

研究组围术期加用穴位按摩和穴位贴敷。穴位贴敷采用由上海健康康复医疗设备有限公司提供，药物选择有大黄12 g，黄芩5 g，厚朴、白芍、冰片各10 g，栀子9 g，柴胡6 g。将以上药物制作成颗粒剂，取中脘、上脘、胰腺穴等覆有纱布正负电极贴敷处，输出电流强度和温度设置以患者能耐受为准，每次20 min，每日1次，直至出院。穴位按摩则患者取仰卧位，双下肢屈曲，腹肌放松，穴位选择内关穴、神门穴，用食指、中指并成剑指后拇指进行规律点、按、揉、挤、压、捏等，以患者有酸、麻、胀、痛为准，顺时针为补，逆则为泻，轻为补，重为泻，每穴5 min，每次按摩1次，直至出院。

3 观察指标 观察两组入院时、出院时Th17/Treg变化并比较；观察两组入院时、出院时免疫功能变化并比较；观察两组入院时、出院时炎症指标变化并比较；观察两组入院时、出院时生活质量变化并比较。

3.1 两组Th17/Treg指标比较[5-6]：观察两组入院时、出院时Th17/Treg变化并比较。空腹抽取静脉血5 ml，移入真空枸橼酸纳抗凝管、离心、分离血清，采用Guava 8HT微流式细胞分析仪检测Th17、Treg和Th17/Treg，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-12(IL-17)、IL-23和TGF-β。

3.2 两组免疫功能评价[7-8]：观察两组入院时、出院时免疫功能变化并比较。空腹抽取静脉血3 ml，2000 r/min离心15 min，-70℃冰箱中保存，采用免疫扩散法检测CD4+/CD8+，采用酶联免疫吸附法检测IgA、IgG、IgM。试剂盒均购自上海仁爱生物有限公司。

3.3 两组炎症指标评价：观察两组炎症指标CRP、PGE2、IL-6变化并比较。空腹抽取静脉血3 ml，2000 r/min离心15 min，-70℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附法检测。

4 统计学方法 将本研究所得数据输入SPSS22.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差进行表示，行卡方检验，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验进行，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组Th17/Treg等指标比较 见表2。出院时两组IL-17、IL-23、Th17、Th17/Treg较入院时均显著下降，TGF-β、Treg则显著升高(P<0.05)，出院时研究组IL-17、IL-23、Th17、Th17/Treg显著低于于对照组，TGF-β、Treg显著高于对照组(P<0.05)。

表2 两组Th17/Treg等指标比较

注：与入院时比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2 两组免疫功能比较 见表3。出院时两组CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM较入院时均显著升高(P<0.05)，出院时研究组以上指标均显著高于对照组(P<0.05)。

表3 两组免疫功能比较

注：与入院时比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组炎症指标比较 见表4。出院时两组CRP、PGE2、IL-6较入院时均显著下降(P<0.05)，出院时研究组以上指标均显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组炎症指标比较

注：与入院时比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

讨 论

中医认为，ERCP后因金刃创伤阻滞津管，肝胆气滞，化热传脾，或因胃失和降，脾运化乏源，湿从中生，出现湿热阻滞，在治疗上就要疏肝利胆、通里攻下、清热利湿。方中大黄通腑导滞、涤荡胃肠积热，且活血化瘀药物能直对病因病机；黄芩清热燥湿、泻火解毒；厚朴化湿和气、下气除满。两者结合能一寒一温，一清一散，具有清热型气燥湿功效。柴胡调达肝气、祛除邪气，能疏达郁滞，白芍养肝活血，两者配伍能达到气血双调、一散一收，刚柔并济作用[9]。现代药理学认为，以上药物能抑制胰酶活性，保护胃肠黏膜，能抑制炎症细胞，大黄中的挥发油、皂苷类物质能抑制炎症反应，同时能促进胃动素，增加胃肠道动力，能增强胰腺细胞抗病能力[10]。在穴位选择上，中脘、上脘穴是足阳明胃经聚集之处，六腑之会穴，能调理脾胃，保持阴平阳秘、气血调和。胰腺穴是治疗梗阻性黄疸特效穴，通过离子导入能将药物有效成分透入病灶，增加局部药物浓度，减少病变部位水肿、渗出、促进炎症消散[11]。

穴位按摩有保健和治疗双重性作用，以中医理论为基础，结合经络循行路线，调节阴阳平衡，扶正祛邪，调整脏腑功能。且穴位按摩时有一定力量，能放松局部肌肉，促进气血运行[13]。而穴位选择中内关穴为手厥阴心包经，是八脉交会穴，其上能宽肠理气、中和胃降逆、下理气活血。神门为手少阴心经，是治疗心烦、焦虑不适重要穴位，而ERCP诊治后患者往往因担心病情恢复，会出现焦虑等情绪，影响胃肠功能[14-15]。报道[16]称，穴位区有微血管、神经和淋巴管分支，按摩后能增加微血管血液灌注，改善神经和淋巴管血流量，增加神经兴奋性，能启动神经内分泌免疫网络调控机制，增加体液和细胞免疫作用。

Treg是淋巴细胞重要组成，其是一类具有免疫抑制活性T细胞亚群，能分泌TGF-β，能刺激细胞间接触进而抑制效应T细胞增殖，发挥免疫调节作用。报道[17]称，Treg能通过下调IL-23、IL-17表达从而抑制Th17细胞分化，提示在体内Th17细胞和Treg亚群之间存在紧密相关性。Th17是一类CD4+细胞亚型，能有效介导中性粒细胞动员兴奋，介导炎症反应过程，IL-17是促炎症因子，是CD4+Th17细胞特征性细胞因子，其能直接促进炎症发生发展，其作用机制是结合IL-17受体促进免疫细胞和成纤维细胞，滑膜细胞、血管内皮细胞，从而产生大量促炎细胞因子，趋化因子等炎症介质，其能通过促进成纤维细胞分泌血管内皮生长因子，从而促进血管生长，而阻塞性黄疸本身就是因胆结石等阻塞，引起胆汁分泌障碍，血管张力下降[18]。

阻塞性黄疸患者有炎症症状，CRP、IL-6浓度和阻塞性黄疸病情有关，PGE2是花生四烯代谢物，在炎症反应中广泛表达，其能调控血浆IL-6活动水平，能抑制IL-17表达[19]。而CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM是临床上最常见免疫指标，CD4+/CD8+能反映机体是否处于平衡状态，IgA、IgG、IgM含量越高说明免疫功能越好，结合Th17/Treg显著下降，证实穴位贴敷和按摩能抑制炎症反应，提高免疫功能，避免机体免疫紊乱。