屈 凯，王悦彤，王漱非，李现成，张 楠，赵亚峰△，王 宇，张 鹏，程小红

1.陕西省中医医院(西安 710003)；2.陕西中医药大学(咸阳712046)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍[1]。肾小球硬化是CKD进展至终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)的主要病理基础，导致其硬化原因有多种。西医病理下多表现为肾小球基底膜的增厚、系膜细胞增殖、足细胞的融合等，病情逐渐迁延进展至肾小球硬化。近年来，中医从病证结合、宏观与微观辨证角度，将肾脏病的病理表现作为中医四诊的延伸，引入中医辨证体系中，极大的丰富了中医辨证内容，对中西医结合防治慢性肾脏病起到了推动作用。

陕西省中医医院肾病医院程小红主任医师基于多年临床经验，认为肾小球硬化的中医病理发展基础多为肾虚日久导致瘀血阻肾络，提出“益肾散结”的学术观点[2-4]，临床辨证用药疗效显著。因此，本文拟从肾虚日久致瘀血阻肾络的功能失调角度对肾小球硬化的发生机理进行理论分析。同时，通过对近5年医学文献中肾小球硬化的中医证候分布特点及治疗所用中药归经情况的分析，进一步探讨益肾散结学术观点的理论内涵。

1从“益肾散结”学术观点对肾小球硬化的发生机制进行理论分析根据中医理论描述，肾为水火之脏，藏真阴而寓真阳，为先天之本、生命之根，主藏精、纳气、主水，因其水中有火，阴中有阳，阴平阳秘，功能正常。当肾的生理功能失调后产生的基本病理变化为水火阴阳失调，但水火阴阳失调又有虚实之分。因邪实而发病者属实，如外感寒湿，或湿热困于肾，病多为实，实证日久则由实转虚。因正虚而发病者属虚。肾虚有阴阳之别，精亏气虚之分。但肾虚日久，必致由阴及阳，或由阳及阴，而成为阴阳两虚之证。

当肾的上述生理功能失调后产生的基本病理变化为肾阳虚、肾阴虚、肾虚水泛、肾精不足、肾气不固等证候。血液的正常循行，与心、肺、肝、脾等脏腑的生理机能密切相关。由于五行相生相克的关系，肾虚日久，导致心阳失于推动与温煦、脾失运化、肺失宣肃、肝失疏泄，进而出现气血失调，引起血行失常的病变。气血运行无力易致血行不畅，瘀血滞络脉，从症状表现特征的角度讲，进而出现面色黧黑、倦怠乏力、畏寒、夜尿频数、肌肤甲错、腰痛(腰膝酸软)、肢体麻木、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲、脉涩等肾虚血瘀的症状[5-6]。

2从文献研究肾小球硬化证候分布规律角度探讨益肾散结法的机制证候是中医判定疾病的基本模式，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，其临床表现以一组相关的症状而体现。一系列症状的罗列，反映出脏腑失调后疾病的基本病机特点、病位病性以及疾病轻重缓急。所以，梳理疾病证候分布规律，可以分析疾病发生发展过程中的中医病机特点及所涉及的脏腑功能失常的状况[7-8]。

课题组通过检索近5年的文献，包括中国知识基础设施工程(CNKI)、中国学术期刊网络出版总库(CAJD)、中国博士学位论文全文数据库(CDFD)、中国优秀硕士学位论文全文数据库(CMFD)、中文科技期刊全文数据库(VIP) 和中国生物医学文献数据库(CBM) 的文献，涉及文章334篇，对肾小球硬化的证候特点进行分析，发现肾小球硬化发展机制与肾虚血瘀关系密切。

涉及肾小球硬化中医证型内容的76 篇文献，经证候名称规范，将多个复合证候进行拆分后，归纳的证候要素类型有15 种，以每个文献中出现的证候要素类型频次作为计算依据，病位类证候要素由高至低依次为肾(24，50.0%)、脾(17，35.4%)、肝(3，6.3%)、肺(2，4.2%)、心(2，4.2%)、络(2，4.2%)、病性类证候要素由高至低依次为气虚(28，32.9%)、血瘀(25，29.4%)、湿浊(16，18.8%)、阴虚(13，15.3%)、湿热(9，10.6%)、浊毒(8，9.4%)、痰(3，3.5%)、风(3，3.5%)、水(1，1.2%)。

这些证候与肾功能失调后产生的气血运行障碍、阴血不足等基本病机特点和病理变化相吻合，并表现出肾的生理功能失调时，对脾、肝、肺、心等脏器功能的影响，进而导致肾小球硬化的主要中医病因。

3从文献研究防治肾小球硬化所用中药的性味归经角度探讨益肾散结法的机制中药的性味归经是中医药理论体系的重要组成部分，其以脏腑经络学说为基础，对阐明中药作用机理和指导临床诊疗疾病具有重要的意义[8]。对药物性味归经的归纳，基于该药物所治病证的外在表现特征(症状)及其与内在脏腑的关联性，如淫羊藿性味甘、辛、温，能补肾阳、强筋骨，而腰膝酸软、筋骨萎软属于中医肾的症状表现，是肾阳虚病机变化下的症状，故淫羊藿归肾经。故药物的性味归经能间接反映出脏腑功能失调的病因病性。

课题组分析了近5年的文献，涉及文章55篇，其中涉及中药181味，分析了其归经情况。结果显示，从归经角度分析，181味药物中归肾经的药物有60味，归肝经的药物有96味，归脾经的药物有63味，归肺经的药物有62味，归心经的药物有40味，归心包经的药物有5味，归胃经的药物有41味，归大肠经的药物有19味，归小肠经的药物有11味，归膀胱经的药物有20味，归胆经的药物有10味、从性味角度分析，归酸味的药物有18味，归苦味的药物有81味，归甘味的药物有91味，归辛味的药物有53味，归咸味的药物有17味，归(微)温性的药物有62味，归(微)寒性的药物有54味，归平性的药物有47味，归涩性的药物有9味。见表1。

表1 181味中药药物性味及归经

续表

药物性味归经药物性味归经砂仁辛、温脾、胃炮甲珠咸、凉肝、胃生地黄甘、苦、寒心、肝、肾冬虫夏草甘、平肺、肾牛膝甘、苦、平、酸肝、肾鳖甲咸、微寒、微甘肺、肝、肾地龙咸、寒肝、脾、膀胱茜草苦、寒肝小蓟甘、苦、凉心、肝仙鹤草苦、平、涩肺、肝、脾生山楂酸、甘、微温脾、胃、肝连翘苦、微寒肺、心、小肠金银花甘、寒肺、心、胃蝉蜕甘、寒肺、肝熟地黄甘、微温肝、肾制南星辛、苦、温肺、肝、脾南北沙参甘、微寒肺、胃枸杞子甘、平肝、肾飞廉微苦、平肺、肝、膀胱积雪草苦、辛、寒肝、脾、肾肾炎草微苦、凉肾、膀胱经雷公藤苦、寒心、肝菊花甘、苦、微寒肺、肝干姜辛、热脾、胃、肾、心、肺全蝎辛、平肝蜈蚣辛、温肝汉防己寒、苦肺、膀胱苏叶辛、温肺、脾荷叶苦、平肝、脾、肾鹿含草甘、苦、温肝、肾鹿角片咸、温肝、肾茯苓平、甘、淡心、肺、脾、肾河白草酸、苦、平肺、小肠桂枝辛、甘、温心、肺、膀胱黄瓜皮甘、淡、凉脾、胃、大肠老头草微苦、寒肺、肾巴戟甘、辛、温肝、肾阿胶甘、平肺、肝、肾草豆蔻辛、温脾、胃厚朴辛、苦、温脾、肺、胃、大肠大腹皮辛、微温脾、胃、大肠、小肠苍术辛、苦、温脾、胃半边莲辛、平心、小肠、肺半枝莲淡、甘、凉肝、胆、小肠白僵蚕咸、平肝、肺玳瑁寒、咸、甘心、肝吴茱萸辛、苦、热肝、脾、胃、肾大蓟甘、苦、凉心、肝黑大豆甘、平脾、肾昆明山海棠苦、辛、温肝、脾、肾狗脊甘、苦、温肝、肾补骨脂苦、辛、温脾、肾六月雪苦、温心、肝、脾玉米须肝、淡、平肝、胆、膀胱黄蜀葵花甘、寒肾、膀胱穿山龙甘、苦、温肝、肾、肺藿香辛、温脾、胃、肺黑豆甘、寒、平脾、肾潼蒺藜甘、温肝、肾米仁根苦、甘、微寒肺槲皮苦、涩、平大肠葛根甘、辛、凉肺、胃天花粉甘、苦、寒肺、胃瞿麦苦、寒心、小肠五味子酸、甘、温心、肺、肾桑螵蛸甘、咸、平肝、肾莲肉甘、涩、平脾、肾、心石苇苦、甘、凉小肠黄精甘、平肺、脾、肾景天三七甘、酸、平心、肝槟榔苦、辛、温胃、大肠木瓜酸、温肝、脾忍冬藤甘、寒肺、胃姜黄辛、苦、温肝、脾山慈菇甘、辛、凉肝、脾莪术辛、苦、温肝、脾三棱辛、苦、平肝、脾王不留行苦、平肝、胃天麻甘、平脾、肾、肝、胆、心钩藤甘、凉肝、心包石决明咸、平肝、肾槲寄生苦、平肝、肾栀子苦、寒心、肺、三焦

通过文献筛选的药物分析，在肾小球硬化的治疗中，从药性的角度分析多选性(微)温、(微)寒、平药物，从药味的角度分析多选味甘、苦、辛药物，从归经角度分析多选肝、肾、脾、肺经药物。通过对药物四气五味归经的梳理，进一步印证了中医肾功能失常，导致心阳失于推动与温煦、脾失运化、肺失宣肃、肝失疏泄，进而出现气血失调，引起血行失常的病变,也反映出肾功能衰竭后多器官功能衰竭的临床意义。

4结 语肾功能失调的核心体现出阴阳失调、气血运行失常的关键。从肾小球硬化的中医症状表现及文献报道的证候分布特点分析来看，其中医发生机理与肾功能失调后引起的病机特点一致，进而出现血液循行失于调控，脾胃失于运化、腐熟，肾失水液代谢以及精神情志的改变。

程小红主任医师基于“益肾散结”的学术观点，组成益肾散结复方(又名“肾复康Ⅱ号胶囊”，专利号：ZL201110334097.6)[4]，全方中黄芪、山药健脾益气以滋养先天，山茱萸补益肝肾、收敛固脱，“壮元气，秘精”，“功专助阳固阴”共为君药，炒杜仲补肝益肾，强腰健骨，菟丝子补肾固精，金樱子固精缩尿，共为臣药以助君药益肾之力、仙灵脾温肾壮阳，僵蚕、赤芍、姜黄以活血化瘀散结，散体内凝滞之血，共为佐药、王不留行活血通经、鳖甲软坚散结共为使药，诸药相伍，以补脾益肾、活血散结之功。

从肾小球硬化的中医理论、临床应用文献角度分析，肾虚日久致瘀血阻肾络的功能失调是肾小球硬化的主要中医病因病机。本文基于理论和临床文献角度探讨益肾散结学术观点的理论内涵，通过对文献的梳理，初步阐述了益肾散结治法的可行性。但是，益肾散结复方作为复方制剂，由君臣佐使多味中药组成，药效往往是多成分和多靶点的协同作用结果，其配伍机制尚待进一步研究。课题组前期围绕益肾散结复方防治肾小球硬化做了部分基础研究[2-4，9-10]，初步证实其可达到防治肾小球硬化的目的。鉴于此，课题组将进一步开展多中心临床研究，通过开展临床调查，进一步揭示益肾散结法的科学内涵。