郭新建，刘繁荣，党 东，李君平，张 敏，高 慧，惠 桃，张晓梅，万 敏

陕西省榆林市中医医院(榆林 719000)

目前酒精性肝病(Alcoholic liver disease，ALD)已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，其患病人群日益庞大，给家庭和社会带来了极大的负担。酒精性肝硬化(Alcoholic cirrhosis，AC)是ALD程度比较严重的一类病症类型，肝细胞的慢性炎症及进行性肝组织纤维化为其病理特征，AC是长期酗酒患者的主要死因[1]。目前AC的研究已成为真实世界的热点问题，我科应用益气养阴软坚法联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗代偿期酒精性肝硬化，效果理想，报道如下。

资料和方法

1 一般资料 选取2017年9月至2018年6月榆林市中医医院肝病科门诊及住院的84例酒精性肝硬化患者。将患者按就诊顺序编号，在从第5版《卫生统计学》[2]所附随机排列表中任意一行开始，依次抄录84个随机数字，单号为治疗组，双号为对照组。治疗组42例，均为男性，平均年龄(48.6±7.2)岁，病程(2.8±1.4)年，证候积分(19.76±4.18)分，谷草转氨酶-血小板比值指数(APRI)(6.8±3.9)，肝脏硬度值(LSM)(25.7±5.1)kPa；对照组42例，均为男性，平均年龄(49.8±8.5)岁，病程(3.1±1.6)年，证候积分(20.28±3.64)分，APRI(7.1±3.8)，LSM(24.2±4.8)kPa；两组患者在性别、年龄、病程、证候积分及肝纤维化无创指标等一般资料比较，差异比较均无显著性意义(P>0.05)。

纳入标准：西医诊断参考2010年《酒精性肝病诊疗指南》酒精性肝硬化代偿期诊断标准[3]；中医辨证符合《肝硬化中西医结合诊疗共识》[4]中肝硬化气阴两虚型辨证标准：①主症：纳呆、腹胀；便溏或粘滞不畅；腰痛或腰膝酸软；眼干；舌淡红，舌苔薄；②次症：神疲乏力；口淡；五心烦热；耳鸣、耳聋；胁肋隐痛；脉细数无力。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。

排除标准：排除合并自身免疫性肝病、肝炎病毒感染、遗传性代谢性肝病、其他脏器功能严重损害者、精神病患者及过敏体质或多种药物过敏者等。

2 治疗方法

2.1 对照组：在戒酒基础上，对照组口服多烯磷脂酰胆碱胶囊(国药准字H20059010)治疗，每次2粒(456 mg)，3次/d。

2.2 治疗组：在对照组治疗基础上选用中医益气养阴软坚法，予自拟滋阴保肝汤治疗(由榆林市中医院制剂中心制成，组成：茯苓18 g，石斛10 g，北沙参，白茅根20 g，太子参、生龙骨、生牡蛎各30 g)，每日1剂，水煎300 ml分早晚两次空腹温服，连续服用3个月，然后改为丸剂再服用3个月，临证加减，有黄疸者加茵陈蒿15 g，合并气虚者加生黄芪30 g，兼血瘀者加赤芍、丹参各15 g。两组疗程均为6个月。

3 观察项目 观察两组患者治疗前后中医证候积分、血清生化指标[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBiL)、白蛋白(ALB)]、APRI及LSM的变化情况。采用法国DX-120全自动血细胞分析仪、日本日立7600-020全自动生化分析仪及配套试剂对患者进行血常规及肝功能检查；采用法国Echosens瞬时弹性扫描仪(Fibroscan)进行肝硬度值(LSM)检测。

4 疗效标准 参考2017年中华医学会肝病学分会《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见》[5]制定。显效：临床症状、体征明显改善，APRI及LSM下降≥50%，肝功基本恢复正常；有效：临床症状、体征改善，APRI及LSM较下降≥25%，肝功较前改善；无效：临床症状、体征无改善，APRI、LSM及肝功指标均无变化或加重者。

5 统计学方法 数据经SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者疗效情况 治疗组总有效率为92.9%，对照组总有效率为83.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

2 两组患者中医证候积分情况 治疗后两组证候积分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后证候积分组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者证候积分情况比较 (分)

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05

3 两组患者治疗前后肝功能指标结果 治疗后两组ALT、AST、TBiL均明显降低，两组ALB均明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后ALT、AST、TBiL、ALB组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能指标比较

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05

4 两组患者治疗前后APRI、LSM情况 治疗后两组APRI、LSM均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后APRI、LSM组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后APRI、LSM情况比较

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05

讨 论

AC是长期过量饮酒导致肝细胞脂肪变性坏死，肝细胞纤维化，最终导致肝细胞的硬化，酒精性肝硬化一般是小结节性的，无法分辨出正常的区带结构且难以找到3区静脉，因乙醇对肝细胞再生有抑制作用，所以结节形成较慢[6]。本病发病机制比较复杂，主要与氧化应激反应、酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用、内毒素诱发免疫反应和释放炎症因子促进肝纤维化发生及发展等有关[7]。酒精性肝硬化属中医“胁痛”、“黄疸”、”鼓胀”、“积聚”等范畴。酒为湿热之邪，大量饮酒，脾胃气虚失于运化水谷而变生水湿、 痰浊、邪热，邪气内存导致肝失疏泄、脾气壅滞，出现肝脾同病或肝胃同病。纵酒无度， 病情发展，气血痰湿凝聚于胁下，即成积块，积块日久，新血不生，气阴耗伤，津液枯竭，血瘀气机不利。 虚实夹杂为酒精性肝硬化主要病机特点，常累及脾胃，治疗应从中医“整体观念”出发，对气血、脏腑、正邪之间的关系全面考虑，治法为益气养阴软坚。

目前，肝活检是诊断肝纤维化程度的金指标，由于其创伤性、费用高、不易重复、样本误差、易引起并发症等缺点，不易被患者接受[8]。Fibroscan是一项通过弹性探测仪计算组织内剪切波传导速度，从而判断组织硬度的超声技术，被用于检测各种原因的肝纤维化，弹性数值越大，表示肝组织质地越硬，纤维化程度越严重，近年来已广泛应用于临床。Fibroscan具有无创性、即时性、客观性、可重复等优点。2017年亚太肝病学会(APASL)、提出的“肝纤维化有创和无创评估共识指南”推荐可将血清学指标用于诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，APRI被推荐作为诊断肝硬化的首选血清学指标[9]，APRI仅需行血常规及生化检查，亦易被患者接受。近年来上述两种无创性肝纤维化评估方法被广泛应用于临床中，其可重复性好，有利于动态观察病情变化，LSM与APRI联合诊断发挥了血清学指标及影像学指标各自的优势，可显著提高肝纤维化的诊断准确[10]，故本研究选择LSM、APRI作为评价益气养阴软坚法抗肝纤维化的疗效指标。

滋阴保肝汤方中太子参性甘苦、微温，入心脾肺经，健脾益气；茯苓性甘淡、平，心肺脾肾经，渗湿利水、益脾和胃；北沙参性甘、微苦、微寒，入肺胃经，养阴清肺、益胃生津；石斛性甘、微寒，入胃肺肾经，益胃生津、滋阴清热；白茅根清热；龙骨、牡蛎软坚散结。共奏益气养阴软坚之功。现代药理研究表明：太子参提取物具有清除自由基、提高抗脂质过氧化活力作用[11]；茯苓中的醇类通过降解与重吸收胶原纤维，可减轻肝硬变结节程度[12]；北沙参乙醇提取物、白茅根甲醇提取物能抑制四氯化碳对肝的损伤且无毒副作用[13-14]；生龙骨能明显增强小鼠单核巨噬细胞吞噬功能，提高免疫力，加速损伤组织的修复[15]；牡蛎提取物对乙醇所致小鼠肝损伤有保护作用[16]。多烯磷脂酰胆碱(PPC)通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，同时可以抑制胶原合成及脂质过氧化，防止酒精肝患者肝脏病理组织学恶化，有抗纤维化作用，在临床实践中已被广泛使用[17]。PPC的主要活性成分中含大量的多不饱和脂肪酸(主要是亚油酸)，从大豆中提取的一种天然活性物质，人体自身不能合成。PPC作为细胞膜自身的成分,给药24～48 h后主要在肝脏持续聚积，几乎完全由肝细胞膜摄取，取代局部膜上的内源性磷脂酰胆碱,结合到肝细胞及其细胞器的膜酶系统，并与膜上的磷脂持久的交换，对损坏的肝细胞及细胞器膜起到修复作用,直接改善细胞膜的结构。临床研究结果显示，益气养阴软坚法联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗酒精性肝硬化，能有效改善患者临床症状，促进肝功能恢复，抑制肝脏纤维化，疗效优于单用多烯磷脂酰胆碱胶囊组，值得临床应用。