许文杰，蒋瑞冲，周一心，秦 勇

上海中医药大学附属第七人民医院神经内科 (上海 200137)

脑卒中后失眠作为脑卒中后最为常见的并发症之一，据调查，其发生率在54%～56.7%[1-2]，脑卒中后失眠不仅影响患者自身的睡眠及生活质量,还可引起或加剧本身焦虑、抑郁等心理障碍,从而使躯体症状更为显著,临床主要表现为入睡困难、易觉醒、睡眠深度不够、梦多、醒后乏力、精神不济、胃纳差、白日疲乏等，影响脑卒中后康复锻炼,加重神经功能缺损，从而大大降低临床治疗效果，对患者生活质量造成严重负面影响，甚至可能会增加再次脑卒中的风险[3-5]。目前现代医学认为此并发症的发生可能与个体差异、神经分子生物学机制、解剖结构、卒中部位等因素有关[6-8]。常用的治疗方法为口服镇静催眠药物，但长期服用此类药物，随着疗程的增长，会对机体产生耐药性、成瘾性，从而虽然随着服用药物剂量不断攀升，也难以改善临床症状，且有戒断效应，致使长远疗效差[9-10]。因此，为提高患者的睡眠质量，寻找何种更为安全有效的治疗方法治疗脑卒中后失眠，对于此疾病的恢复和预后是至关重要的。王翘楚教授，系全国名老中医，长期从事中医情志病方面诊疗工作70余年，有着丰富的诊疗经验，为提高该病症的临床治疗效果，改善患者的生活及睡眠质量，结合此病症的特点，自创平肝活血安神方。此临床研究以运用王翘楚教授的经验方治疗肝郁瘀组型脑卒中后失眠患者，从而观察其临床疗效，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 观察并收集的病例为2016年10月至2018年12月本院神经内科门诊及住院脑卒中后失眠患者，符合相应诊断标准及纳入标准，采用查随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组各50例，其中治疗组中男18例，女32例；年龄42～75岁，平均(66.32±4.37)岁；病程在1～18个月，平均(14.79±4.22)月；对照组中男23例，女27例；年龄43～74岁，平均(66.67±4.42)岁；病程在1～18个月，平均病程(15.32±4.63)月；两组患者年龄、性别、病程情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：脑卒中诊断参照1995年第四届全国脑血管疾病学术会议“各类脑血管疾病诊断标准要点”制定的脑卒中标准，并通过头颅CT或MRI检查证实脑卒中存在。

失眠症参照《精神病学》、《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)：①睡眠障碍：包括入睡困难，久不能入睡，或睡觉期间多醒，多梦，睡眠深度不够，似睡非睡或早醒，或彻夜不寐。②上述的睡眠障碍每周至少发生3次，并且持续4周以上。③白天出现精神不济，神疲乏力，头晕、头胀、心慌、心烦等一系列症状，影响日常生活、工作、学习。国际通用SPIEGEL量表，按照入睡时间，总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后自我感觉、服用安眠药情况等七项内容进行评分，评分≥12分即可诊断。

中医辨证分型标准：参照上海市中医医院神志病专科的中医证候辨证和疗效评价标准以及《中医内科学》中不寐病的辨证分型，诊断为肝郁瘀阻型。

证候特点：情志不调，入睡难寐，心烦郁闷，胸脘或两胁肋胀痛，时有太息，寡言少语，面色无华，眶周晦暗或眶下色斑。舌紫暗或伴瘀斑(点),脉弦或滑。主症：情志不调，入睡难寐，心烦郁闷，两胁肋胀痛，时有太息。次症：胸脘胀痛，寡言少语，面色无华，眶周晦暗或眶下色斑。舌脉：舌紫暗或伴瘀斑(点),脉弦或滑。

患者必须同时具备主症中的症状至少3项、次症中的症状至少两项，舌脉为参考标准，且症状持续至少两周，即可诊断为肝郁瘀阻型。

排除标准： 不符合上述诊断标准者； 存在意识障碍及语言障碍者；近两周内摄入过影响睡眠的药物； 生命体征不稳定或罹患严重的急慢性疾病； 已接受改善睡眠的相关治疗。 伴有中重度焦虑及抑郁障碍患者。 如果以上任何一项回答“是”，则该患者被排除。

2 治疗方法 两组患者在接受治疗前均给予脑卒中后的相应基础药物治疗,包括：抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善微循环，营养神经、改善脑代谢和早期的康复训练，并予以心理安慰和劝导，了解治疗对于疾病的重要性。

2.1 对照组：给予西药艾司唑仑(舒乐安定)1 mg,每晚一次,睡前口服。

2.2 治疗组：运用中药王翘楚教授经验方：天麻、柴胡、赤芍、白芍、丹参、桃仁、广郁金、合欢皮、石菖蒲各15 g，川芎、苦参各12 g，钩藤(后下)、葛根、煅龙骨(先煎)、夜交藤、淮小麦各30 g,僵蚕9 g,红花、蝉蜕、甘草各6 g，2剂/d，水煎取汁250 ml，2次/d，在早晚饭后温服。服中药期间不服失眠药物。

3 观察指标 临床观察治疗组及对照组的临床疗效：治疗前后临床疗效评价、SPIEGEL量表评分、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分。其中临床疗效评分参照《中药新药临床研究指导原则》，疾病疗效标准:①治愈：睡眠正常，伴随症状消失，入睡时间<30 min，24 h总睡眠时间>8 h；②显效：睡眠时间相应延长，伴有症状有明显改善，入睡时间<30 min，24 h总睡眠时间>6 h；③有效：睡眠时间相应延长，伴有症状有所改善，入睡时间<30 min，24 h总睡眠时间> 4 h；④无效：睡眠无改变，且症状无改变，入睡时间<30 min，24 h总睡眠时间<4 h；SPIEGEL量表总分范围为0～49分，得分越高，表示睡眠越差；PSQI量表总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。0～5分睡眠质量很好，6～10分睡眠质量还行，11～15分睡眠质量一般，16～21分睡眠质量很差。

结 果

1 两组治疗前后临床疗效评价比较 根据临床疗效进行评价，其中治疗组治愈总有效率88%；对照组总有效率70.0%。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 两组治疗前后SPIEGEL量表评分比较 两组患者治疗前的SPIEGEL量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组治疗后SPIEGEL量表评分与同组治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后SPIEGEL量表评分与对照组治疗后相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示治疗组治疗后的SPIEGEL量表评分低于对照组。见表2。

表1 两组患者治疗前后症状疗效评价比较 [例(%)]

注：与对照组相比，△P<0.05

表2 两组患者治疗前后SPIEGEL量表评分情况比较(分)

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，*P<0.05

3 两组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分比较 两组患者治疗前的PSQI总分评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组治疗后PSQI总分与同组治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后PSQI与对照组治疗后相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示治疗组治疗后的匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分低于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后的PSQI总分情况比较(分)

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，*P<0.05

讨 论

脑卒中后失眠作为脑卒中后最为常见的并发症之一，其发病机制与多种因素有关，其中研究较多的是以下几种常见因素：①卒中部位：脑卒中时损伤下丘脑和第三脑室侧壁，产生持续性失眠；②解剖结构：脑卒中时直接损害睡眠-觉醒即大脑上行网状系统；③神经生物学递质：脑卒中后某些神经递质下调，如5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等与睡眠相关的递质下调，最终引起失眠；④社会-心理因素：脑卒中后患者出现工作及生活能力下降，情绪上易发生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、消极等，从而引起失眠。目前多倾向于是由多种因素共同作用形成，其中社会-心理因素占主导作用[11-12]。目前现代医学治疗上多运用镇静催眠药物来治疗患者脑卒中后失眠，但长时间服用镇静催眠类药物可以引起头晕、肢体无力、记忆力衰退、成瘾性、耐药性和产生戒断症状，过量时甚至可导致昏迷和呼吸抑制[13]。因此基于以上原因，患者依从性不够，不能获得满意的临床疗效。近年来，中医药在脑卒中后失眠的治疗研究方面取得了很大的进展，尤其在改善临床症状、提高疗效、改善生活质量，避免发生不良反应等方面亦显示出独特的优势。

脑卒中后失眠在祖国医学中，认为是一种合病，即是中风病与失眠病的合病，属“不寐”、“不得眠”、“不得卧”的范畴[14-15]。它是一种以常常无法获得正常睡眠为特征的一类疾病综合症，主要临床表现为睡眠时间缺乏、深度的不够、多梦，轻者入睡困难，早醒，或睡不香甜，时睡时醒，或醒后无法再次入睡，重者彻夜未眠，常常影响日间工作生活、精神倦怠、神疲乏力等。祖国医学认为脑卒中后血流郁积在脑部血管不通，使脑府受损、络脉失和，从而元神受扰而逐渐出现失眠。历代中医古籍及当代中医对其病因病机作了深入而完整地阐述，认为此病总病机是阴阳失调，阳不入阴。主要病因包含：阴阳不交，营卫失和，五脏损伤，气血不调，痰瘀内生。其病机特点就总体及病理产物而言，有气血、阴阳、痰瘀。历代医家结合脏腑理论，对于脑卒中后失眠的治疗侧重各脏腑有所不同，有心、肝、脾、肾。但大多数医家采用中医传统的“从心论之”之法即以养心安神或交通心肾为治却被发现临床上不能达到满意效果。全国名老中医王翘楚教授，从医70余年来一直致力于神志病的方面的研究工作，他根据《内经》中有云“肝者，将军之官，谋虑出焉”，以及肝藏魂，主情志，喜条达、恶抑郁等中医理论观点，在临床上提出“五脏皆有不寐，从肝论治”的观点，王翘楚教授认为，依据现代社会特征，由于生活、工作及家庭压力大，不寐多因“郁结”产生。王氏教授由此联想到脑卒中后患者，常常因不同程度的认知功能及肢体功能的损伤，致日常生活及工作受累，不能及时适应角色转换，同时自觉给亲人带来不便，产生强烈的愧疚感和无用感，长期以往促使肝气郁结，又脑卒中多因瘀血阻滞经络而发生，脑卒中后瘀血仍有滞留于经络之内或之外，加之患者肝气郁结，使瘀血蒙蔽上焦清窍而使神魂不安、难以入睡,或寐而不酣。因此王氏教授确立肝郁瘀阻是现代脑卒中后失眠的主要病因机制。其理论不仅源于王翘楚教授的多年经验，也源于中医传统理论观点。早在《素问·刺热》中有云：“肝热病者……胁满痛，手足燥，不得卧。”《因脉治·内伤不得卧》云：“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑,肝血所伤,则夜卧不宁矣。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”清代唐宗海《血证论》：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，这些都表明肝脏的生理功能失司，可致不寐，不寐可从疏肝平肝着手。又王清任《医林改错》云：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。” 可见瘀血也可致不寐，不寐可从活血化瘀着手。由此可见，“肝郁”、“瘀血”在脑卒中后失眠的发病是两个重要的病因机制。因此，平肝活血的重要性对脑卒中后失眠患者的治疗和康复预后有着十分重要的意义。

王教授自拟平肝解郁、活血安神经验方，以天麻、钩藤、葛根、川芎、柴胡、煅龙骨、合欢皮、夜交藤、淮小麦、苦参、僵蚕、蝉蜕、甘草、赤白芍、丹参、桃仁、红花、广郁金、石菖蒲为基础治疗脑卒中后失眠患者。方中柴胡、煅龙骨疏肝解郁、平肝潜阳；天麻、钩藤平肝熄风、清热止痉；葛根、川芎解肌清热、行气活血；郁金、石菖蒲解郁安神、活血开窍；赤白芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀、养阴柔肝；合欢皮、夜交藤解郁安神、促进睡眠,甘草、淮小麦、苦参、僵蚕、蝉蜕养心安神、清火泻热。诸药合用,共同起到平肝解郁、活血安神之功效。

此次临床研究中，对收治的脑卒中后失眠患者分别采取对照组口服艾司唑仑片治疗，治疗组王氏教授经验方汤剂治疗，治疗后结果表明，治疗组及对照组在治疗后均较治疗前各项指标均有改善(P<0.05)，且治疗组治疗后临床症状疗效优于对照组治疗后(P<0.05)；治疗组患者治疗后的SPIEGEL量表评分、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分均低于对照组治疗后(P<0.05)。显示此两种治疗方案均可有效改善脑卒中后失眠患者的临床症状，提高患者睡眠质量，但是王氏教授经验方汤剂组疗效更为显著，且无明显毒副作用，提示中医辨证治疗在脑卒中后失眠中更具有独特优势。