项广宇

河南省许昌市中心医院神经内科(许昌461000)

脑梗死称为缺血性脑卒中，是最为常见的脑血管疾病之一，具有高病死率的特点，会给患者带来比较严重的精神和经济负担[1]。短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)是占完全性脑卒中的比较重要的危险因素。有文献报道，约1/3的TIA患者如果未经治疗可发展成脑梗死，在TIA患者发病的第1年，患者比较容易发展成缺血性的脑梗死[2-3]。因此，预防脑梗死的发生具有重大意义。

资料和方法

1 一般资料 我院于2012年9月至2015年9月期间收治60例TIA后脑梗死患者作为研究对象。男患者，30 例，女30 例；年龄45～70岁，平均年龄(65.1±18.3)岁；患者入院后通过头颅CT或者MRI检查确诊，在72 h发病。采用数字随机表法随机分为两组，每组30例。对照组给予常规治疗，研究组在对照组的基础上加化痰通络方，两组患者年龄构成、严重程度、性别比等一般资料差异比较无统计学意义(P>0.05)。伦理委员会已批准该方案，且参加试验的患者均需完成知情同意书的签署。

纳入标准[4]：符合第四届的全国脑血管病学术会议制订出TIA诊断标准确诊，满足如下条件：①患者为首次发病；②在发病后的24 h内进行CT和MRI，7 d内在随着病情发展复查MRl；③均为头颈动脉一些病变所致。按照第四届的脑血管病学术会议通过的诊断标准判定T1A之后发生的脑梗，通过临床检查、影像学的检查和一些实验室结果进行确诊。

排除标准：原发性的出血性疾病、肝肾功能不全、严重心功能不全、急性的感染性疾病。

退出标准：①患者在用药过程中发生了严重的毒副反应；②导致患者意外死亡。

2 治疗方法 对照组患者给予常规治疗；研究组在对照组的基础上加化痰通络方，药物组成：茯苓，党参、丹参各15 g，怀牛膝20 g，赤芍12 g，陈皮、川芎、红花、远志、石菖蒲、地龙、炙甘草、枳实、山楂各10 g，制半夏9 g，1剂/d，分2～3次口服，两组均以15 d为1个疗程，两个疗程后评定疗效。

3 观察指标

3.1 两组氧化应激及血清相关细胞因子水平比较:所有患者在入院后在治疗前24 h内与在治疗后14 d，在清晨空腹采集患者的静脉血液4 ml，于肝素抗凝试管中，在30 min内进行分离血浆。分别采用化学法和酶法测量SOD活性和MDA含量(试剂盒为北京奥维亚生物技术有限公司)，通过酶联免疫的吸附法分析测量 IL-6(试剂盒为赛默飞世尔科技(中国)有限公司)，采用免疫散射速率比浊法去测定hs-CRP(试剂由德国德林公司生产)。

3.2 其他随访指标:所有患者在随访1年期间，采用彩色多普勒超声诊断仪，检查患者颈动脉血管斑块，记录斑块数量和性质改变。观察两组患者在随访期间的脑出血发生率、脑梗死发生率、不良反应事件。

4 疗效标准 依据中华医学会全国第四次脑血管病学术会议通过的临床新损伤严重程度评分(NISS) 的改善程度及病残程度进行疗效判断[5]：①基本治愈，NISS 的评分减少大于等于90%，病残程度为0级；②显效，NISS的评分减少在46%～89%，病残1～3级；③有效，NISS 的评分在18%～45%；④无效，NISS的评分未明显增加或者减少。以治愈加显效及有效计总有效率。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。研究组基本治愈8例，显效10例，有效10例，总有效率为93.33%，显著高于对照组(66.67%)，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组应激反应变化比较 见表2。两组患者治疗后SOD水平均较治疗前明显提高(P<0.05)，并且研究组与对照组相比显著升高(P<0.05)；两组患者治疗后MDA水平均与治疗前相比显著下降(P<0.05)，研究组与对照组相比降低程度更为显著(P<0.05)。

表2 两组应激反应变化比较

3 两组血清相关细胞因子变化比较 见表3。两组患者的IL-6和MDA在治疗前的水平无显著性差异(P>0.05)，在治疗后Hs-CRP和IL-6水平明显降低(P<0.05)，并且研究组的患者显著低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后Hs-CRP和IL-6水平

4 两组后颈动脉血管斑块性质及数量变化 见表4。 研究组患者在治疗后的颈动脉平均斑块发生率、平均强回声斑块数均明显低于对照组(P<0.05)，两组患者的平均低回声斑块比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组后颈动脉血管斑块性质及数量变化

5 不良反应发生情况 在随访1年期间，研究者仅1例(占比3.3%)患者发生脑出血或者脑梗死，对照组有6例(占比20.0%)患者发生脑出血或脑梗死，在随访期间，两组患者发生脑血管的不良事件发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在治疗间无内脏、皮肤黏膜等部位出血。

讨 论

发生TIA是脑梗死患者的高危因素，有研究表明，从TIA发展到脑梗死的原因主要在动脉粥样硬化的基础上发生的一系列病变，引起脑缺血性的改变，严重者继续发展至脑梗死。研究报道，胆固醇的高低与缺血性脑卒中有显著相关性[5]。因此，对于TIA患者采取抗血小板治疗及调脂治疗等防治措施，本研究结果表明化痰通络方在预防TIA后脑梗死的总有效率为93.33%，显著高于对照组66.67%，两组相比有极显著差异性(P<0.01)。

氧化应激是诱导动脉粥样硬与化内皮损伤的重要因素，与心脑血管疾病、肺部疾病、衰老及神经退行性的病变有一定的相关性[3]。当患者的机体发生急性脑梗死时，产生自由基增多，氧自由基会作用于生物膜系统中的不饱和脂肪酸，会导致患者机体自由基的一系列连锁反应，引起细胞膜脂质氧化，造成组织恶化损伤。目前，SOD、MDA是常用的评估氧化水平的指标， SOD是生物体内清除自由基的首要酶；MDA 是脂质过氧化代谢产物，其含量的高低可以反映出自由基对患者的组织细胞受损程度[4]。研究中通过检测 SOD和MDA水平指标探讨化痰通络方对TIA后脑梗死患者的治疗效果，结果表明，研究组可提高SOD并且降低患者MDA水平，作用比对照组更为明显(P<0.05)。

一些研究表明，炎性反应与氧化应激在急性脑梗死缺血患者的神经细胞损伤及凋亡过程中发挥作用[5]。血清Hs-CRP可导致患者血管和内皮细胞的促炎症状态，不仅参与急性脑梗死后发生的脑缺血损伤，也参与脑梗死后发生的神经细胞病理损伤的过程。在发生急性炎症的状态下，Hs-CRP的含量在短期内可显著增加，与患者的炎性反应、组织损伤成正相关性比，用来评估患者的炎症程度[6-7]。研究结果显化痰通络方治疗TIA后脑梗死患者能够显著降低患者血清中Hs-CRP浓度，且与单独使用氯吡格雷相比，观察组患者体内Hs-CRP浓度更低，提示两药物合用能够有效抑制患者体内炎症反应，促进脑部病灶神经功能恢复[8]。IL-6具有多种生物学功能的促炎细胞因子，在正常的情况下，其在血清与脑组织的含量中都比较低，在发生脑梗死后24 h内，IL-6水平可明显升高[9-10]。本研究结果中，化痰通络方治疗能显著降低患者血清IL-6 水平，与对照组比较，作用显著。IL-6在低水平状态下，具有神经保护的作用，当过度表达时，在IL-6的诱导下，纤维蛋白原会启动凝血因子，从而发挥患者的脑损伤作用[11-13]。

治疗1年后，研究组患者的颈动脉粥样硬化斑块的性质和数量与对照组比较差异有统计学意义，随访1年期间，研究组脑梗死和脑出血发生率也明显低于对照组。对于TIA患者，采用化痰通络方治疗，即可改善患者的血小板聚集从而稳定斑块，调节血脂，阻止斑块发展，从而降低TIA患者发展至脑梗死[14]。方中茯苓健脾渗湿化痰，制半夏化痰降逆，石菖蒲、远志交通心肾，地龙具有溶解血栓、降活纤溶酶原，抑制血小板聚集等作用[15]。

总之，化痰通络方在TIA后脑梗死患者通过改善体内氧化应激状态，降低炎症水平，发挥临床疗效，比单独用药效果更为显著，在临床治疗中值得应用。