刘耀武

南阳医学高等专科学校第二附属医院(南阳 473000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)为心血管内科常见疾病，是冠状动脉急性、持续性处于缺血血氧状态导致的心肌坏死,患者在临床中主要表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、休息或给予硝酸酯类药物治疗后不能缓解，心电图进行性变化，血清心肌酶活性增高，可并发心律失常、循环功能障碍、休克或心衰[1]。近年来，随着社会的发展和人们生活方式的改变，AMI的发病率也越来越高，早期溶栓治疗AMI可及时恢复患者缺血心肌再灌注，减少心肌梗死面积，改善心功能[2]。尿激酶溶栓治疗早期AMI冠状动脉再通率高，但对于冠状动脉再通后发生缺血心肌再灌注损伤的患者，再溶栓治疗后病情无法控制。中医认为溶栓治疗过程中缺血再灌注损伤属于“本虚标实”，研究发现四逆汤治疗AMI患者缺血再灌注损伤疗效好[3]，本研究将四逆汤联合尿激酶溶栓治疗AMI患者缺血再灌注损伤，观察其对心电图和心肌损伤标记物水平(SOD、CK-MB、LDH)的影响，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 纳入2015年1月至2018年4月我院收治的AMI患者缺血再灌注损伤116例，按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组58例。两组患者在年龄、性别、发病到就诊时间、梗死部位等一般情况方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准： ①西医诊断标准符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]诊断标准，突发性心痛持续时间在30 min以上；给予硝酸甘油药物治疗后心痛未缓解；心电图检查发现两个以上的心电图ST段抬高>1 mV或肢体导联≥2 mV。②中医诊断参照《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急症诊疗规范》[5]诊断标准，症状为心前区憋闷疼痛，疼痛持续未缓解，唇甲青紫，面色苍白，气短，心跳加速，严重者猝死。③年龄45～72岁；④均为首次发病；⑤发病至溶栓治疗时间间隔<6 h；⑥患者均知情同意。排除标准：①溶栓禁忌证患者；②合并自身免疫性疾病、糖尿病等患者；③合并凝血功能障碍患者；④合并感染性疾病患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用常规溶栓治疗，注射用尿激酶(规格：10万单位，国药准字H22023692)150万U+生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴注完成，常规给予肠溶阿司匹林片(规格：0.3 g，国药准字H22022148)口服，0.3 g/次，1次/d，连续用药3 d后改为0.15 g/d。溶栓治疗4 h后静脉滴注肝素抗凝处理，初始剂量100～200 mg/d，后根据凝血时间调整用量，5～7 d后停药。

2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予四逆汤口服，药用：炙甘草，干姜各6 g，生附子10 g，加200 ml水煎煮至25 ml，溶栓前后服用，每日1次，溶栓治疗前给药，溶栓治疗7 d后停药。

3 检测指标 治疗前监测12导联及V3R-V5R 和V7-V9导联心电图，溶栓治疗2 h内，每隔30 min复查其次12导联心电图；治疗前后，抽取患者空腹静脉血5 ml，抗凝处理后，采用ELISA法检测血清超氧化物歧化酶(SOD)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；统计两组患者胸痛缓解、再灌注性心律失常(RA)、心肌酶峰值提前(发病8～24 h内每天检查2次心肌酶，48 h后复查1次，计算峰值)、ST段下降率和冠状动脉再通率。冠状动脉再通率评价标准：①治疗后1 h内抬高的ST段回落幅度在50%以上；②治疗后24 h内出现心肌酶的乳酸脱氢酶同工酶和肌酸磷酸激酶峰值提前；③胸痛症状消失或缓解；④治疗2 h内RA。以上4项中满足2项即可判定冠状动脉再通。记录两组患者不良事件发生情况，随访1个月，统计死亡率。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示，比较经t检验；计数资料以[例(%)]表示，比较经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者心电图ST段回落情况比较 与对照组比较，观察组ST 段回落最大幅度时间显著缩短，治疗后ST段回落最大幅度显著提高(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心电图ST段回落情况比较

注：与对照组治疗后比较，△P<0.05

2 两组治疗前后血清心肌损伤标记物水平比较 与治疗前比较，两组患者后的血清SOD、CK-MB和LDH水平均显著上升(P<0.05)，但观察组SOD水平高于对照组(P<0.05)，CK-MB和LDH水平低于对照组(P<0.05)，见表3。

3 两组患者冠状动脉再通情况比较 观察组RA发生率较对照组显著降低(P<0.05)，观察组胸痛缓解率较对照组显著提高(P<0.05),两组心肌酶峰值提前、ST段下降和冠状动脉再通率比较无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组治疗前后血清心肌损伤标记物水平比较(U/L)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

4 安全性评价 观察组不良事件发生率显著低于对照组(P<0.05)，随访1个月，两组死亡率比较无显著差异(P>0.05)，见表5。

表4 两组患者冠状动脉再通情况比较[例(%)]

注：与对照组治疗后比较，△P<0.05

表5 两组不良事件发生情况和死亡率比较[例(%)]

注：与对照组治疗后比较，△P<0.05

讨 论

近年来，AMI发病率明显增加，且呈年轻化发展趋势，具有病情凶险、并发症多和死亡率高的特点，严重威胁人们的生命健康。在AMI发病早期，给予溶栓治疗可促进冠状动脉再通，最大限度改善患者预后。尿激酶为临床常见治疗AMI的药物，在AMI发病早期给予尿激酶溶栓治疗，冠状动脉再通率可达60%～80%[6]。但给予尿激酶溶栓治疗后，部分AMI患者经常发生缺血再灌注损伤。研究发现，毒性自由基的损害作用是导致AMI溶栓治疗后再灌注损伤的重要原因之一[7]。因此，解除毒性自由基损害是治疗AMI患者缺血再灌注损伤的关键。

在中医中，并没有关于缺血再灌注损伤的描述，对AMI患者多以胸痹心痛描述，认为与气血不足、郁久而亢、气血瘀滞、脉络瘀阻等有关[8]。近年来，诸多动物实验和临床实验证实四物汤可以清除AMI患者缺血再灌注过程中产生的自由基。方中主要由附子、干姜和炙甘草组成，其中附子为君药，大辛大热，补火助阳，回阳救逆，散寒止痛；干姜味辛，性热，归脾、胃、肾、心、肺经，温中散寒，回阳通脉，温肺化饮，守而不救逆，可通行十二经，振奋一身之阳，干姜配附子，培补中有发散，可增强回阳之功，是为臣药[9]；炙甘草，和中缓急，温养阳气，并能缓和姜附燥热之性，是为佐药。三药合用，可奏回阳救逆之效。

本研究中，在尿激酶溶栓治疗基础上给予四逆汤治疗，结果显示，观察组ST 段回落最大幅度时间较对照组显著缩短，治疗后ST段回落最大幅度较对照组显著提高，提示尿激酶联合四逆汤可促进患者冠状动脉再通，恢复缺血心肌再灌注，促进心肌功能的恢复。SOD是一种源于生命体的活性物质，可消除生物体在新生代谢过程中排除的有害物质，可对抗与阻断因氧自由基对细胞造成的损害，并修复自由基对细胞造成的损伤[10]。CK-MB为诊断AMI常见指标，当心肌梗死时，在患者起病6 h内升高，24 h时达到峰值[11]。LDH存在于所有组织，在心、骨骼肌和肾脏中含量最高，是心肌疾病常见的诊断指标。尹翠翠等[12]等动物实验发现甘草能明显提高小鼠缺血再灌注损伤后的左心功能，增强血清SOD活性。且有研究显示，四逆汤可显著增加 SOD活性，降低丙二醛(MDA)含量，抑制脂质过氧化反应[13]。本研究结果显示，两组患者治疗后的血清SOD、CK-MB和LDH水平均显著上升，但观察组SOD水平高于对照组，CK-MB和LDH水平低于对照组，提示尿激酶溶栓联合四逆汤治疗AMI患者缺血再灌注损伤可显著改善患者心肌功能。本研究结果还显示观察组RA发生率显著低于对照组，胸痛缓解率显著高于对照组，两组心肌酶峰值提前、ST段下降和冠状动脉再通率无显著差异。提示四逆汤联合尿激酶溶栓治疗可显减少RA发生率，缓解患者胸痛，这可能与附子中的去甲乌药碱有类似异丙肾上腺素的作用，可与肾上腺素能受体结合，增加心肌收缩能力，加快心率，从而促进窦房结和房室传导有关。有研究显示，四逆汤中的干姜和附子有扩张心血管的作用，尤其是附子扩张冠脉作用强，可明显增加心肌营养性血流，改善心肌缺血和缺氧状态，进而减少多种原因引起的心律失常[14]。本研究中，两组不良事件主要为心律失常、休克、梗死后心绞痛、出血和心力衰竭，观察组不良事件发生率为20.69%，显著低于对照组的53.45%，随访1个月，观察组的死亡率为3.45%，与对照组的6.90%比较差异无统计学意义。提示在尿激酶溶栓治疗基础上加以四逆汤治疗AMI患者缺血再灌注损伤可显著降低不良事件发生率，用药安全。

综上所述，四逆汤联合尿激酶溶栓治疗AMI患者缺血再灌注损伤疗效确切，用药安全，可显著改善患者血清SOD、CK-MB和LDH水平，减少不良事件发生率，值得临床应用。