盛平卫,施国荣,曹 伟,徐小云

1.上海市金山区中西医结合医院(上海201501);2.上海市金山区工业区社区服务中心(上海201506)

随着现代生活、工作的节奏不断加快，带给人的各种压力也随之增加，约有70%～80%的女性患有不同程度的乳腺增生病[1]，该病占据乳腺病发病率的首位，以25～45岁之间女性为多。对于本病的发病原因，中医古代文献早有记载《医宗金鉴外科心法要诀》云：“木郁不达，乳房结癖。”《外科正宗》曰：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长。”说明情绪的变化，与本病的发生、发展关系密切。笔者运用中药逍遥越鞠汤加味治疗肝郁气滞型乳腺增生患者，经过临床观察，疗效满意，现介绍如下。

资料和方法

1 一般资料 收集在2017年6月至2018年5月期间来本院门诊的乳腺增生患者68例，经过临床辨证，属肝郁气滞型。按照随机数字表法分组，对应随机数字偶数为观察组(口服逍遥越鞠汤加味)，奇数为对照组(口服逍遥丸和维生素B1)，每组34例，且均为女性。观察组：年龄21～45岁，平均年龄(30.4±5.6)岁，已婚20例，未婚14例，病程(3±1.2)年，肿块大小(5.2±1.3)cm；对照组：年龄22～46岁，平均年龄(31.2±5.5)岁，已婚21例，未婚13例，病程为(3.1±1.1)年，肿块大小(5.1±1.2)cm；两组性别、年龄、婚姻状况、病程及肿块大小等一般资料无显著性差异(P>0.05)，资料具有可比性。

所有患者经乳腺彩色B超检查明确患有乳腺增生，且患者乳房可扪及结节状、条索状、扁平状或团块状肿块，伴有不同程度的胀痛。

纳入标准:参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病症诊断疗效标准》[2]的标准制定：①多数在乳房外上象限有一扁平肿块，扪之有豆粒大小初硬结节，可有触痛。肿块边界欠清，与周围组织不粘连。②乳房可有胀痛，每随喜怒而消长，常在月经前加重，月经期后缓解。③钼靶X线乳房摄片、冷光源强光照射、液晶热图像等检查明确诊断。

排除标准:排除乳房发育期间的胀痛，排除乳房癌和乳房纤维瘤等其它乳腺疾病，排除精神病患者，排除有严重心、肝、肾等系统基础性疾病者。

2 治疗方法

2.1 观察组：给予口服逍遥越鞠汤加味，处方组成：柴胡、焦山栀子、郁金各9 g，生白芍、生白术、炒六神曲、茯苓各15 g，炙甘草6 g，生姜(后下)、薄荷(后下)各3 g，香附、苍术、川芎各6 g，当归12 g，连翘10 g。每天1剂，连续水煎煮2次，所煮取药汁混合后，分早晚2次温服。

2.2 对照组：口服逍遥丸和维生素B1，逍遥丸(国药准字Z41021831)，每次8丸， 3次/d，维生素B1片(国药准字H31020307)，每次10 mg，3次/d。经期停用，每20 d为1疗程，共服用2疗程；半年后随访。

3 观察指标 观察患者服药后乳房疼痛缓解时间、彩色超声影像学检查乳房组织改善情况以及临床疗效。密切观察患者治疗期间的临床表现，及时记录不良反应发生情况。

4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]及乳房超声影像学评分标准[3]拟定。治愈:乳房肿块及疼痛消失，B 超影像学检查为1级；好转:乳房肿块缩小，疼痛减轻或消失，B 超影像学检查为2级；未愈：乳房肿块及疼痛无变化，B 超影像学检查为3级。

5 统计学方法 统计学处理运用SPSS 15.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验或秩转换的非参数检验；计量资料符合正态分布且方差齐采用t检验，以均数±标准差表示(若不满足正态和方差齐性条件，则采用秩转换的非参数检验)；等级资料使用秩转换的非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 疼痛缓解时间 观察组疼痛缓解平均时间明显低于对照组(t=-8.072，P<0.05)，见表1。

表1 疼痛缓解时间比较(d)

2 彩色超声影像学检查乳房组织改善情况 参照“B 超影像学检查等级评定标准”：乳腺层次清晰，回声均匀为0级；乳腺层次清晰，回声略增强,欠均匀者为1级；腺体层增厚，腺体结构紊乱，回声明显增强者为2级；腺体层明显增厚，结构紊乱，见低回声实性肿块或大小不等的液性暗区者为3级。治疗前两组彩色超声影像学检查(Z=-1.219，P>0.05)，无统计学差异。治疗后两组超声影像学检查均有改善，观察组明显优于对照组(Z=-2.166，P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 B 超检查改善情况比较[例(%)]

3 疗效比较 观察组治愈率55.9%，对照组治愈率47.1%,观察组明显高于对照组；总有效率=治愈率+好转率，观察组总有效率(91.2%)优于对照组(67.6%)，Z=-2.875，P<0.05，差异有统计学意义，见表3。

表3 疗效比较[例(%)]

4 不良反应发生情况 患者治疗期间，通过密切观察临床表现，未见皮肤瘙痒及皮疹、肝肾功能异常等不良反应情况的发生。

讨 论

乳腺增生病是女性乳腺疾病中最常见疾病之一，其癌变率在12.9%～21.9%之间，且病程越长其癌变率也随之增高[4-5]，对妇女的生理、心理、工作、家庭各方面均造成不同的影响，因此及时治疗乳腺增生病临床意义重大。

中医学认为，乳腺增生隶属于“乳癖”的范畴，明·陈实功《外科正宗》言“多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也。”，“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子。”认为乳腺增生的发生是由情志因素诱导，患者可因长期情志抑郁不舒或烦躁易怒，“思伤脾”、“怒伤肝”，肝脾气郁，水湿运行不畅，致痰凝气滞，或肝经火旺，灼伤阴液，练液为痰，随肝经运行至乳房，瘀阻乳房而使乳房结块，触手可及。肝气不舒，气机运行不畅，不通则痛，故会见乳房时时胀痛不舒等症。清代《疡科心得集》也明确指出：“乳癖，由肝气不舒郁结而成。”因此笔者认为本病发生的根本病机为肝郁气滞，治疗的关键在疏肝健脾。多年来临床用逍遥越鞠汤加味治疗，收效明显，本方由逍遥散和越鞠丸加郁金、连翘组成。

逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁、养血健脾之功效，是治疗乳癖的基础方。《绛雪园古方选注》云：“逍遥，说文与‘消摇’通，……消散其气郁,摇动其血郁,皆无伤乎正气也。”《古今名医方论》指出赵羽皇之言:“逍遥散，……盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也。……《经》云:木郁达之，柴胡其要矣。”[6]方中柴胡辛散轻扬，疏肝理气，调畅气机；薄荷芳香辛散，助柴胡畅通气机，调和情志，两者相合，共为肝用。白术、茯苓、生姜、甘草健脾补中、助土以生木，复肝气条畅；当归温通补血、白芍酸肝养阴，两者相配，补营血以养肝体，肝以血为用，以助肝用。全方组成，涵盖了四逆散、四君汤、四物汤之功效，气血同调,肝脾并治,体用相兼，扶正祛邪，刚柔互济，方中蕴方，不愧为中医十大名方之一，广泛用于治疗各种与情志相关的疾病[7]。方中越鞠丸出自《丹溪心法》云：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、川芎、神曲、栀子(各等分) 。上为末，水丸如绿豆大。” 方中香附《本草求真》言：“专属开郁散结气，通十二经气分之药”，其辛香入肝，理气解郁止痛；苍术燥湿健脾，兼备醒脾之功；川芎性辛温，入肝胆，为血中气药，《本草汇言》：“上行头目、下调经血、中开郁结、血中气药，调一切气血”；六神曲消食导滞；栀子苦寒清热泻火；气郁则湿聚痰生，若气机流畅，五郁得解，则痰郁随之而解，故方中不另加药，此亦治病求本之意[8-9]，为后人称解诸郁证之首方。《医集解》也云：“六郁气郁，血郁，痰郁，火郁，湿郁，食郁也，六者之中，以气为主，气行则郁散矣。”指出本方以治气郁为主。笔者加郁金、连翘，因郁金性辛、苦寒，疏肝行气以解郁，活血祛瘀以止痛，辅助柴胡、香附等行肝郁之气。《雷公炮制药性解》中记载：“……丹溪云：属火而有土与水，古人用以治郁遏不散者，故名。”而连翘性苦、微寒，清热解毒，消痈散结，善清心而散上焦之热。《药性赋》曰：“除六经热，与柴胡同功，然此治血热，柴胡治气热之别耳。”辅助薄荷、栀子等清肝经火旺引起的郁热之证。笔者取逍遥散和越鞠丸为基础方，因二方都有调畅气机，气血同治之功。诸药合用，使肝气通畅，气血运行通畅，通则不痛，乳房胀痛自消；肝脾同健，则痰湿得化而肿块消。有现代中药药理研究证实：柴胡、香附、郁金等疏肝行气药能抑制胶原纤维的合成，从而促进乳腺增生内肿块及纤维的吸收[10]；茯苓、白术、生姜等健脾利湿药可加强机体的水电解质的代谢功能[11-12]，减轻因水、钠潴留导致乳腺结缔组织间的水肿，从而控制腺体因增生引起的肥厚；川芎、当归、白芍等活血药具有改善乳房局部血液循环，减轻乳腺结缔组织增生的作用[13]，因此根据现代医学理论，疏肝行气、健脾利湿、活血化瘀三法可减轻乳腺腺体增生的厚度。综上所述，逍遥越鞠汤加味治疗肝郁气滞型乳腺增生病效果良好。笔者体会，治疗因情绪不舒引起的肝气郁滞证疾病，要时时关注肝经郁而化热之征，适时的加用具有清解郁热的中药，往往能收到事半功倍的疗效。