吴 嫣，顾 青，刘继红，赵 艳

上海市宝山区中西医结合医院妇科(上海201999)

不孕症是目前临床最常见的、最为困扰适龄女性的一类疾病。输卵管不孕又是其中一种原因，占不孕女性的30%～35%左右[1-2]。输卵管具有运送精子、拾取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，输卵管表现出粘结、堵塞、以及通而不畅等异常情况导致女性不能生育的，统称为输卵管阻塞性不孕症。现代医学认为感染是本病最常见的病因[3]。这与现代社会女性过早开始性生活、性伴侣混乱、流产、引产、卵巢内膜样囊肿手术等的增多有关,近年来由于输卵管炎症导致女性不孕的发生率呈逐年增加的趋势[4]。如何使阻塞的输卵管恢复正常的功能是我们临床医生必须解决的关键问题。对于输卵管阻塞性不孕症，目前西医主要采用输卵管通水、导丝介入、宫腹腔镜手术甚至IVF辅助生殖技术，手术虽然可以恢复输卵管的外部形态及物理性通畅，但不能迅速恢复盆腔器官因慢性炎症刺激、长期粘连和积液所造成的输卵管功能障碍，如没有后续治疗，很容易再次发生粘连。本课题试图通过中药保留灌肠联合八段锦治疗输卵管阻塞性不孕症，通过局部用药加上中医功法锻炼，取得较好疗效。

资料和方法

1 一般资料 收集2016年1月至2017年10月因输卵管阻塞性不孕入住我院妇科病房行宫腹腔镜手术的所有患者，按手术的时间先后顺序分三组，每组30例。A组：保留灌肠，B组：保留灌肠联合八段锦，C组：空白组(手术后未给予干预措施)。A组患者年龄在25～39岁，平均年龄(26.5±4.3)岁；病程在1～8年，平均病程(4.9±1.6)年；原发性不孕症9例(30%)、继发性不孕症21例(70%)；单侧输卵管阻碍13例(43.33%)、双侧输卵管阻碍的共有17例(56.67%)；B组患者的年龄在24～39岁，平均年龄(27.3±4.4)岁；病程在1～8年，平均病程(4.6±1.8)年；原发性不孕症11例(36.67%)、继发性不孕症19例(63.33%)；单侧输卵管阻碍的共有10例(33.33%)、双侧输卵管阻碍的共有20例(60.61%)。C组患者的年龄在23～39岁，平均年龄(27.1±4.8)岁；病程在1～7年，平均病程(4.1±2.2)年；原发性不孕症9例(30%)、继发性不孕症21例(70%)；单侧输卵管阻碍14例(46.67%)、双侧输卵管阻碍16例(53.33%)。三组患者年龄、病程、病史情况等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均经子宫输卵管碘油造影(HSG)确诊，排除男方因素，女方排卵因素、免疫因素等其他原因引起的不孕。

西医诊断标准：参照1995 年世界卫生组织《不育夫妇标准检查与诊断手册》及第七版《妇产科学》教材拟定：①育龄妇女有正常性生活，未避孕同居1年而未能受孕者；或曾孕育过，未避孕1年以上未再受孕者。 ②子宫输卵管造影(HSG)或腹腔镜下证实单侧或双侧输卵管不通畅、阻塞或积水等。 ③排除男性因素和其他输卵管以外因素导致的不孕。

中医辨证标准：符合湿热瘀结型的诊断标准(参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》)有关内容拟定：①主症：下腹胀痛或刺痛,痛处固定;腰骸胀痛；带下量多，色黄质稠或气臭。②次症:经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄；大便塘而不爽或大便干结。③舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。

2 治疗方法 三组患者均于月经干净后3～7 d内入院行宫腹腔镜手术，术后每1个月经周期的第11天行阴道B超监测卵泡发育情况，当卵泡发育至18～20 mm时，指导夫妻同房；连续观察6月，每3个月记录三组患者盆腔炎证候积分、妊娠情况(包括妊娠率、宫内妊娠、异位妊娠)，进行统计分析。

2.1 手术步骤：患者在全麻下取膀胱截石位，首先在腹腔镜下进行输卵管及伞端粘连的分离，或行输卵管伞端造口术。然后进行宫腔镜检查，如双侧输卵管开口处有粘连，先予钳夹、分离，接着插入导管至输卵管开口处，注入美兰液，观察双侧输卵管是否通畅及阻塞的部位。若输卵管伞端无美兰液流出，则在腹腔镜观察下轻柔缓慢的插入超滑导丝，如阻力增大，则轻轻后退一下再轻柔向前移动，可反复多次，直至导丝无法前进时退出并拔出，然后向导管内注入美兰液，见伞端有液体流出，表示治疗成功。术中可同时行卵巢囊肿摘除术，多囊卵巢打孔术、宫腔粘连分解术、子宫内膜异位病灶剔除术等。术后常规使用预防性抗生素。

2.2 术后随机分组，每组30例。

2.2.1 A组：宫腹腔镜通液后给予紫花盆炎汤保留灌肠。紫花盆炎汤。组方：紫花地丁、蒲公英、红藤、败酱草各30 g，水蛭5 g，牡丹皮、三棱、莪术各15 g，(每次100 ml，每晚1次，保留时间约1 h，手术当天开始，连用7 d)，连续治疗3个月。

2.2.2 B组：在紫花盆炎汤保留灌肠的基础上指导患者月经干净后每日练习八段锦功法。八段锦功法锻炼：要求患者在专职人员指导下进行八段锦功法锻炼，具体动作参考国家体育总局制订的《健身气功·八段锦》[5]：包括“两手托天理三焦、左右开弓射大雕、调理脾胃单举手、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、腹背伸屈固肾腰、握拳怒目争力气、背部七颠百病消”等8个步骤。

2.2.3 C组：宫腹腔镜术后常规使用抗生素，阴超监测排卵以指导怀孕等，不给予其他治疗。

3 观察项目

3.1 妊娠率：尿 HCG 阳性，B超检查提示为宫内妊娠者归属于正常妊娠，如子宫外见到有孕囊组织则属于异位妊娠。

3.2 疗效评价：①显效：宫内妊娠或者虽未怀孕但子宫输卵管造影检查示输卵管通畅良好；②有效：虽未怀孕但子宫输卵管造影检查示其中一侧输卵管已通畅良好或阻碍程度显著改善；③无效：未怀孕且子宫输卵管造影检查示输卵管粘连不通畅。

3.3 中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准。具体评分标准如下：下腹疼痛(0～6分)、腰骶胀痛(0～6分)、带下量多(0～6分)、神疲乏力(0～2分)、低热起伏(0～2分)、月经不调(0～2分)、经行腹痛加重(0～2分)、小便黄(0～2分)、大便干结(0～2分)；局部体征评分标准：子宫活动受限压痛(0～6分)、附件区增粗、压痛(0～6分)、附件包块、压痛(0～6分)、宫骶韧带(0～6分)，积分>36 分为重度，18～36 分为中度，18 分以下为轻度。

4 统计学方法 所有实验数据采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较和样本等级资料的比较均用t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床疗效 A组(保留灌肠)患者的总治疗有效率为70.00%，B组(保留灌肠+八段锦)患者的总治疗有效率为86.67%，C组(空白组)总治疗有效率为43.33%，三组比较差异显著，具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 三组患者总治疗有效率比较[例(%)]

注：与C组比较，*P<0.05

2 中医证候积分 在中医证候积分的改善方面，治疗3个月后，B组(保留灌肠+八段锦)患者的中医证候积分明显低于A组(保留灌肠)与C组(空白组)患者，治疗6个月后，A组(保留灌肠)与B组(保留灌肠+八段锦)患者的中医证候积分明显低于C组(空白组)患者，且B组(保留灌肠+八段锦)低于A组(保留灌肠)。治疗前后组内比较，两组中医证候积分值差异有统计学意义(P<0.05)；组间治疗后比较，治疗组中医证候积分下降程度比对照组显著(P<0.05)。见表2。

表2 三组中医证候评分变化情况比较(分)

注:与本组治疗前比较，△P<0.05;与C组治疗后比较，*P<0.05

3 三组妊娠率比较 疗程结束后6个月通过患者就诊及电话回访，统计出A组(保留灌肠)、B组(保留灌肠+八段锦)、C组(空白组)妊娠率分别为 46.67%、60.00%、23.33%，三组妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组妊娠率比较[例(%)]

讨 论

中医学本无“输卵管阻塞性不孕症”这一病名，但素有不孕记载，根据本病临床表现，可归于“癥瘕”、“无子”、“断续”“绝嗣”等范畴。根据输卵管阻塞性不孕症患者的临床表现，中医认为本病与湿热瘀结、气滞血瘀、脾虚湿瘀互结有关，其病理为“瘀”而不通，病在胞脉，即输卵管。相关研究表明，输卵管阻塞性不孕症中最常见的中医症型是湿热瘀结型。中医采用辨证论治，通过内服外用以期达到活血化瘀、清热理气、健脾化湿、散结通经之效，对慢性盆腔炎后遗症有很好的疗效，有研究表明[6]中药能够改善输卵管内微环境，恢复输卵管运送精子、捡拾卵子的功能。现代药理研究也证明[7]，活血化瘀的中药能改善盆腔局部的微循环和组织营养，使增粗、卷曲的输卵管得到修复；清热解毒利湿功效的中药具有广谱抗菌抗病毒提高机体免疫力的作用，可促进输卵管液及炎性渗出液的排出及吸收，改善输卵管内的受精环境，提高输卵管的蠕动能力，进而恢复运送精子卵子及受精卵的功能。目前已开展的科研最多的都是口服中药，虽然疗效较好，但存在药效吸收缓慢，且长时间的苦寒药物造成脾胃的不适感，而中药保留灌肠的方法，恰恰可以弥补这一缺憾，其是将中药药液由肛门进入大肠，从而达到治疗疾病目的的一类疗法，通过直肠将清热利湿、活血化瘀的中药直接吸收，既可避免苦寒之品伤胃，又能保持药物的浓度，促进炎症包块的吸收[8-9]。

本课题组选用的灌肠方紫花盆炎汤是我院名中医朱玉妹主任医师治疗慢性盆腔炎之效验方，临床应用多年，并运用于临床路径，取效满意。方中紫花地丁、蒲公英、红藤、败酱草清热解毒；三棱、莪术、牡丹皮活血通络祛瘀;水蛭破瘀散结。全方以攻为主，清热解毒、活血化瘀通络，可使瘀血化、脉络通，使输卵管功能正常而运送受精卵。

本课题中设计的具有创新性的引进中医传统保健功法-八段锦功法，具有平秘阴阳、调节脏腑、调和气血、疏通经络、培养真气、增强气化、养生益智、祛病延年的功效[10]，动作简单易行，其松紧结合，动静相兼，患者每日坚持练习，能达到通畅督任二脉，神与形合，气寓其中。八段锦中的第六式“腹背伸屈固肾腰”，通过前俯后仰，拉伸腰背肌肉这样动静结合的功法运动，有助于肾脉、带脉及任督二脉的调节[11]，起到调畅冲任、促进输卵管的蠕动，帮助精子与卵子的更快更好的“相遇”；八段锦中的第五式“摇头摆尾去心火”和第七式“握拳怒目争力气”可起到清心除烦、疏肝理气的作用[12]，使患者在功法练习的同时，能够放松心情，改善由于长时间的不孕所引起的焦虑情绪。

本课题观察结果显示：A组、B组、C组患者的总治疗有效率分别为70.00%、86.67%、43.33%；妊娠率分别是46.67%、60.00%、23.33%。A组、B组总治疗有效率及妊娠率明显高于C组，且B组高于A组；在改善盆腔炎中医证候积分的方面，治疗3个月后，B组患者的中医证候积分明显低于A组与C组患者，治疗6个月后，A组与B组患者的中医证候积分明显低于C组患者，且B组低于A组。

本观察结果提示：中药保留灌肠联合八段锦功法锻炼治疗宫腹腔镜术后输卵管阻塞性不孕症湿热瘀结型患者，可显著提高妊娠率，改善不适症状，且疗效稳定，在治疗6个月后的疗效优势更明显，这大大降低了宫腹腔镜术后6个月仍未怀孕患者再次做输卵管疏通手术的可能，大大降低患者的经济负担，减少患者手术率及手术相关并发症，是中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症的创新方面，值得临床应用。