丁琳琳 娄玉钤

【摘 要】目的：观察病程2年以内类风湿关节炎临床表现随病程的演变规律。方法：从河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）收录的409例患者中，选取病程为2年以内的患者共140例，以病程半年划分为4组，分别为半年以内组（A组）、半年到 < 1年组（B组）、1年到 < 1年半组（C组）、1年半到 < 2年组（D组），两两进行组间比较，得出4组患者在关节表现及关节外表现方面的区别和联系。结果：①左近指受限，A组 > B组;左近指疼痛、右腕受限、左腕受限、关节畸形，A组 < B组。②左肘疼痛，C组 > D组;右踝肿胀，C组 < D组。③左肘疼痛、神倦懒动、患病后体质量减轻，A组 < C组。④关节畸形、患病后体质量减轻，A组 < D组。⑤劳累后加重、渴喜热饮，B组 > C组;左肘疼痛、右趾指疼痛、颈椎疼痛、左踝受限、神倦懒动、动则汗出，B组 < C组。⑥抑郁、渴不欲饮，D组 < B组;左踝柔韧感、易感冒、痰多，D组 > B组。结论：随着病程延长，关节表现逐渐加重，并由上肢逐渐发展到下肢，下肢关节的破坏多出现在1年以后，证候由虚过渡为虚、痰、湿均明显，时间间隔大概1年。

【关键词】 关节炎，类风湿;病程;临床表现;辨证;HFRA数据库;临床研究

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性、进行性及侵蚀性关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病[1]。其病程长，證候复杂，属中医学“顽痹”“尫痹”范畴。中医治疗本病取得疗效的关键是辨证论治，但目前为止对本病的中医证候认识还很不一致，影响了中医疗效的发挥[2]。有研究显示，RA早期以邪气痹阻之肿胀疼痛为虐，中后期以瘀滞不通之功能障碍为患[3]。王庆国[4]认为，RA病程较长者，病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，病位在里，以正虚为主，或正虚邪恋。患者的病程与中医证候是否存在一定的关系呢？笔者通过观察河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[5]409例患者的一般资料、关节表现、关节外表现等病症信息，发现患者的病程与中医证候存在一定的关系，且患者就诊时病程多为半年、1年、1年半、2年等。那么RA临床表现及证候的变化是否与这些时间段有关联呢？本文就此进行初步探索。

1 病例来源

本研究的病例来源于HFRA数据库，该数据库收录了自2013年4月至2016年7月在河南风湿病医院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现、关节外表现等病症信息，所有患者均采用美国风湿病学会（ACR）1987年颁布的RA分类标准[6]。选取病程2年以内共140例患者进行研究。

2 方 法

2.1 分组及研究方法 将140例患者按病程分为半年以内组（A组）、半年到 < 1年组（B组）、1年到 < 1年半组（C组）、1年半到 < 2年组（D组），两两进行组间比较，将4组所涉及的差异有统计学意义的关节表现及关节外表现列出，用频数及频率表示。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示;计数资料计算构成比，2组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 A组35例，男5例，女30例;年龄24～78岁，平均（49.71±12.38）岁;家族史3例，诱因19例，既往史11例。B组48例，男6例，女42例;年龄27～66岁，平均（47.83±10.10）岁;家族史7例，诱因25例，既往史16例。C组25例，男4例，女21例;年龄20～67岁，平均（46.48±10.89）岁;家族史3例，诱因12例，既往史6例。D组32例，男9例，女23例;年龄18～76岁，平均（50.28±13.95）岁;家族史5例，诱因21例，既往史6例。4组患者在性别、年龄、家族史、诱因、既往史等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

3.2 差异有统计学意义的关节表现及关节外表现比较 列取两两比较差异有统计学意义的关节表现及关节外表现的频数（频率）及χ2检验结果，见表1至表6。

①左近指受限，A组 > B组;左近指疼痛、右腕受限、左腕受限、关节畸形，A组 < B组。说明随着病程的延长，关节破坏程度加深，多集中在手部关节，而关节外表现相似，证型变化不明显。

②左肘疼痛，C组 > D组;右踝肿胀，C组 < D组。说明病程1年后，随着时间延长，下肢关节表现逐渐明显。关节外表现在半年内没有变化，说明证型没有大的变化，医者应遵守未病防变的治疗原则，在辨证用药上多重视下肢关节表现。③左肘疼痛、神倦懒动、患病后体质量减轻，A组 < C组，说明病程越长，证型中虚的表现越明显。④关节畸形、患病后体质量减轻，A组 < D组，说明随着病程延长，关节表现畸形明显增多，患者关节外表现虚象更明显。⑤劳累后加重、渴喜热饮，B组 > C组，说明随着病程延长，热象减少;左肘疼痛、右趾指疼痛、颈椎疼痛、左踝受限、神倦懒动、动则汗出，B组 < C组，说明随着病程延长，患者部分关节疼痛加重，虚象加重。⑥抑郁、渴不欲饮，D组 < B组，说明随着病程的延长，与刚发病时相比，患者心理上接受了疾病的存在，或者由于积极治疗，病情逐渐稳定，所以抑郁状态减轻。“渴不欲饮”可能与湿热有关，但单独一个“渴不欲饮”能否说明患者属湿热证型尚不确定，所以随着病程延长，患者湿热是否减少也不确定，可能需增大样本量进一步研究。左踝柔韧感、易感冒、痰多，D组 > B组，说明随着病程延长，虚、痰、湿症状明显加重。

4 讨 论

以病程半年为划分阶段，初步探讨2年以内RA随病程增加，临床表现的变化演变规律。对比表1至表6，病邪初入，半年以内证候变化不明显，以“邪”为主，治疗上以祛邪为主。证候由虚过渡到虚、痰、湿明显，时间间隔大概1年。由此可见，随着病程延长，证型表现更加复杂，治疗上，病程1年到 < 1年半，应注意祛邪与补虚兼顾，补虚增加，病程1年半到 < 2年，补虚增加的同时兼顾祛湿。随着病程延长，关节表现逐渐加重，并由上肢逐渐发展到下肢，下肢关节的破坏多出现在1年以后。有研究发现，病程2年的患者出现影像学侵蚀的概率又显著高于病程1年者，因此就病程而言，以发病1年为界来划定早期RA更为合理[7]，本文研究结果与之前文献研究结果一致。通过观察病例，结合娄多峰教授总结RA“虚邪瘀”理论[8]，患者2年以内“瘀”的表现差异无统计学意义，说明2年以内，患者“瘀”的表现变化不明显，可能随着病程延长，瘀的表现会增加。本文只是初步探讨病程2年以内RA的演变规律，没有加入相关实验室检查及影像学检查，至于更长病程中关节表现与关节外表现有什么规律，笔者将继续探索。

6 参考文献

[1] 娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：137-157.

[2] 许平英，娄玉钤，杨亚飞，等.类风湿关节炎中医辨证分型研究概况[J].风湿病与关节炎，2015，4（5）：72-76.

[3] 鲁丽，吴洋，陈艳林，等.类风湿关节炎主要证候分析[J].世界中西医结合杂志，2011，6（6）：491-493.

[4] 闫军堂，刘晓倩，王雪茜，等.王庆国教授治疗类风湿关节炎经验[J].中华中医药杂志，2012，27（9）：2341-2344.

[5] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[6] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：3.

[7] 包军.类风湿关节炎的影像学变化与早期病程的判断[C]//全国自身免疫性疾病专题研讨会暨第十一次全国风湿病学学术年会论文汇编.2006：197.

[8] 娄玉钤，娄高峰，婁多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2019-02-25;修回日期：2019-03-28