廖 涛，曹裕中，谢思根，邱成端

下颌骨位置突出，容易碰撞发生骨折。髁状突是下颌骨骨折的好发部位，常常因下颌骨其他部位受力，发生应力集中而导致间接骨折，造成一定程度的骨折移位，因此髁状突骨折在颌面部骨折中占有重要比例[1]。髁状突因其解剖位置的特殊性，手术暴露相对困难，操作空间有限，尤其是髁状突囊内、颈部骨折，传统的耳屏前、颌后手术切口入路，难以很好地显露骨折端，进行复位固定。针对这种情况，我院对40例髁状突骨折患者，采用经腮腺入路直视下骨折复位固定，获得良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年6月～2018年4月我科对40例髁状突骨折患者采用穿腮腺入路手术治疗。其中，男26例，女14例；平均年龄32(18～61)岁；髁状突矢状骨折12例，髁状突颈部骨折15例，髁颈下骨折13例；双侧骨折8例，左侧骨折15例，右侧骨折17例；合并下颌骨其他部位骨折13例。受伤原因：高处坠落伤12例，机动车交通事故14例，直接暴力打击8例，其他6例。所有患者均在2周内行手术治疗。

1.2手术方法 所有患者手术均在全麻下进行。患者取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。手术切口以耳垂为中心，向上沿耳屏前、向下绕耳垂向颌后，取一小“S”型切口(图1)。切开皮肤、皮下组织，沿腮腺咬肌筋膜浅面分离翻瓣，先纵向打开腮腺咬肌筋膜，逐层分离、结扎腮腺组织，至面神经、下颌后静脉平面，再适当向前切开、结扎腺体组织，充分显露面神经平面及手术操作视野；发现面神经向前分支，一般是颧颞支、颊支，根据骨折部位，选择开窗位置，打开咬肌至骨面，向上、下充分推剥后，将神经拉向一侧，显露髁状突断端及乙状切迹。术中可通过燕尾挺推乙状切迹向下扩大复位空间，或者于升支部外侧置入一小牵引钉(采用宁波慈北医疗器械公司的颌间牵引钉)，利用12号针头经下颌角外侧皮肤穿刺，引导钢丝进入后，结扎牵引钉并向下牵引下颌骨，打开空间(图2)。拼对咬合关系、复位骨块后，对于髁状突颈部及颈下骨折，予两块微型钛板坚固内固定(髁状突前后缘各放置一块)。髁状突矢状骨折予两枚2.0 mm长钉，拉力固定大块骨块，一颗与髁状突横轴方向平行，另一颗与骨折面垂直，两颗螺钉形成一定的夹角，骨块稳定且具有明显的抗旋转性。冲洗创面，充分止血，逐层缝合伤口，修复腮腺咬肌筋膜，常规放置橡皮引流条2～3 d，术后弹力套加压包扎，1周后拆线，指导张口功能训练，术后定期随访。

图1 切口设计图2 经皮穿刺牵引

2 结 果

2.1术后情况及影像学资料 术后40例患者伤口均一期愈合，无涎漏发生，患者主观感觉满意。术后8例患者出现面神经颧颞支损伤，经House-Brackmann分级评定[2]，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例。术后1周指导患者行张口训练，张口度恢复至25 mm以上，较术前明显改善(术前张口度<20 mm)；36例术后咬合关系基本恢复，4例合并下颌骨其他部位骨折患者，出现咬合关系轻度紊乱，予颌间牵引钉弹性牵引。术后1周内复查CT，骨块复位理想，钛板、钛钉固定在位，无螺钉松动、骨块移位现象发生。髁状突骨折手术前后CT影像学检查比较，见图3(封4)。

2.2随访情况及并发症 术后1、3、6个月定期随访，无味觉出汗综合征、关节强直病例。其中，8例患者术后出现面神经障碍，均于术后1～3个月内恢复正常；术后1个月后复查，张口度均进一步改善，恢复至32～45 mm，张口无明显偏斜畸形；4例患者术后咬合关系紊乱，经颌间弹性牵引，均恢复正常；术后6个月复查，骨折端愈合好，无钛板断裂、钛钉松动移位现象发生。

3 讨 论

髁状突作为颌骨唯一联动关节的重要组成部分，其周围具有特殊的解剖结构、血管、神经及肌肉组织，且髁状突作为下颌骨的生发中心，具有一定的生长改建能力。儿童具有较强的生长能力及可塑性，髁状突骨折经保守治疗，能取得较好效果[3]。但随着年龄的增长，成人髁状突的改建能力随之变差，其下颌功能的恢复只是咀嚼肌适应性调整的结果，而不是髁状突解剖位置的重建，骨折错位愈合，关节形态不佳，加上患者依从性的不确定性，张口训练不到位，后期易引起颞下颌关节紊乱病、关节粘连或强直等后遗症。而手术治疗可使髁突在解剖复位基础上获得痊愈，进而恢复关节形态和功能。一项多中心前瞻性随机对照研究结果认为，对于成人髁状突骨折，不论髁状突骨折部位，只要骨折成角超过10°，或下颌支高度缩短2 mm，均需行开放复位内固定术[4]。对于髁状突矢状骨折，骨块较大，骨块明显移位，脱出关节窝，具有明显功能障碍者，应行手术治疗，特别是矢状骨折线经过关节面外1/3至颈部内侧，碎骨块发生位移，这类骨折使用保守治疗多发生关节强直[5]。本组病例均遵循以上标准，选择符合手术适应证患者。

传统的髁状突骨折手术一般有两种手术入路：一种是耳前角形切口，另一种为颌下颌后切口。耳前角形切口，对于髁状突高位骨折可获得较佳的视野，但术中需打开关节囊，对于髁状突低位骨折，向下牵拉受限，显露不充分，切口向下延长，疤痕过长，易损伤面神经。颌下颌后切口，需掀起腮腺下极，骨面广泛剥离，较大力量牵拉周围软组织，易造成面神经的损伤，且术中视野局限，骨折固定难以做到钛钉与接骨板垂直，影响了髁状突的解剖复位和固定稳定性，难以实现对髁状突高位骨折、矢状骨折复位固定。经以耳垂为中心的穿腮腺手术入径，很好地弥补了以上手术方式的不足，具有如下优点：①切口较隐蔽，术后疤痕不明显；②手术距离骨折端路径最短，骨折端能够在直视下拼对复位，较容易实现骨折端的解剖复位；③钉道方向能与骨面垂直，固定牢靠；④术中无需刻意切开关节囊，减少对关节组织结构的损伤；⑤术中解剖标志明确，耳垂平面、髁状突颈部水平，面神经两干分叉越过下颌后静脉向前，解剖关系相对比较恒定，术中易于寻找。根据骨折部位，能够比较从容地选择开窗部位，对面神经加以保护，减少面神经损伤几率，避免手术的盲目性。

髁状突骨折手术中，骨块的复位和固定占据了主要的操作时间。以耳垂为中心穿腮腺路径，提供了较好的手术视野。对于髁颈、髁颈下骨折复位，将明显移位的髁状突头复位回关节窝是关键，由于髁状突周围关节韧带、关节囊等软组织结构的牵引，能够起到良好的稳定作用。骨折端经适当的钳夹、咬合拼对即可对位，微型钛板固定为最佳方式，并尽可能地行双板固定，能更好地分散应力，符合生理情况下髁突的受力。

对于髁状突矢状骨折，由于关节窝的狭窄空间及翼外肌对骨块的牵引，骨块的复位较为困难，在工具应用上可考虑：①应用鼻侧粘膜剥离子，具有一定弧度及角度，方便对向前内下移位骨块的寻找、剥离，将髁突及附着其上的翼外肌向后上复位后，前后两把剥离子行兜底式的稳定骨块。②应用自制小皮钳、小巾钳，能够避开髁状突颈部骨面阻挡，对髁状突移位骨块进行钳夹，向外上复位稳定骨块。③应用下颌骨髁突矢状骨折复位钳，钳嘴的特殊设计，使其可顺利避开关节凹等骨面阻挡，进入关节深面，有效夹持并复位骨碎块[6]。④通过燕尾挺的使用或者安置颌间钉、钢丝穿皮牵引，打开关节窝空间，抵抗下颌升支的短缩，笔者较推崇后一种方法，简单易行，完全不干扰手术操作空间，特别适用髁状突矢状骨折操作。术中操作上需注意：髁状突骨块的复位，应避免对翼外肌附着的过度剥离，避免损伤髁状突软骨，减少术后髁状突吸收的概率，减少术后并发症[7]。髁状突骨块复位稳定后，采用两枚长螺钉，侧向拉力固定，疗效确切，能获得较好的远期效果。术中根据术前的CT测量选择适当长度的螺钉，保证移动骨块内有足够螺钉长度，无需刻意追求双皮质固定；注意拉力道的预备，提高侧向拉力，避免外侧骨皮质折裂；钻孔时使用导向器或穿颊器，避免对神经、血管的意外损伤；两枚螺钉，其中一枚应该与骨折断面垂直，另一枚辅助螺钉与其成一定角度，以获得明显抗旋转力[8]。

髁状突骨折常合并下颌骨其他部位骨折，针对骨折复位顺序，笔者认为应先行髁状突骨折的复位：①符合无菌原则。②针对下颌骨其他部位多发性、粉碎性骨折患者，骨折段难以做到解剖复位，下颌骨弓弧度、宽度恢复不到位，一旦固定，势必影响髁状突原有解剖位置，增加髁状突骨折复位难度，甚至使髁状突无法回到关节窝内，术后势必出现咬合功能的紊乱[9]。③合并下颌骨复杂骨折，先行髁状突骨折复位，可在骨折两端灵活调整情况下，对位对线，达到良好的解剖复位，减少术中咬合关系拼对的不利影响，有利术后咬合关系的调整。

综上所述，经以耳垂为中心穿腮腺入路行髁状突骨折复位，能获得较好的手术视野，解剖标志明确，手术安全可靠，适用多种类型髁状突骨折手术。术中加以合适的手术工具的应用，配合临床医生的操作，骨块能够得到理想的复位。术后能早期行使下颌功能，并发症少，能获得满意的疗效，是比较理想的手术入路。但是随着关节盘复位在髁状突矢状骨折治疗的作用体现，对于有明确关节盘移位，需行关节盘复位的病例，手术切口对关节的整体暴露仍有限，有待进一步改善和探索。