姚朝飞

(镇平县第二人民医院泌尿外科，河南 镇平 474250)

结石为泌尿外科多发性疾病，患者极易因结石堵塞而出现绞痛、肾积水、血尿等症状，相对于普通输尿管结石，复杂结石临床表现更为复杂多样，且多存在不同程度输尿管狭窄、扭曲、结石远端炎性息肉等，治疗难度较大[1]。外科手术为临床治疗复杂结石的重要措施，且随着微创理念普及与医疗技术发展，其治疗术式自开放手术趋向微创性，其中微创经皮肾镜取石手术较常用，能避免开放术式创伤大、并发症多等不足，但处理多发性肾结石及鹿角型结石时，极易因角度问题造成结石残留。而输尿管软镜质地柔软，可减少对肾脏周边组织造成的损伤，且可深入达到肾盏及肾盂等处，有效清理鹿角型结石等，提高结石清除率[2-3]。笔者对38例复杂结石患者采取输尿管软镜联合经皮肾镜钬激光碎石术治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2017年11月镇平县第二人民医院收治的复杂结石患者76例，按随机数字表法分为2组：对照组38例，男28例、女10例，年龄29～68岁、平均(48.83±14.08)岁，结石直径0.8～2.8 cm、平均(2.33±0.39)cm，病程3.4～26.1个月、平均(14.52±7.57)月；研究组38例，男26例、女12例，年龄27～72岁、平均(49.17±13.76)岁，结石直径0.8～3.2 cm、平均(2.28±0.41)cm，病程3.1～25.8个月、平均(15.10±7.19)月。2组患者年龄、性别、结石直径、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准

1)结石直径≥0.8 cm，病程≥8周；2)经肾分泌造影、B超检查提示肾盂肾盏显影较差或同侧肾集合系统分离>3 cm；3)结石以下输尿管发生狭窄或扭曲；4)知晓本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准

1)合并肾肿瘤、肾结核、肾积脓者；2)既往接受腹腔手术治疗者；3)存在先天性输尿管畸形狭窄者；4)患侧输尿管存在手术治疗史者；5)合并严重全身性感染性疾病者。

1.3 治疗方法

对照组采取微创经皮肾镜取石手术治疗。取膀胱截石位，于患侧逆行置入F5输尿管导管，留置导尿管；改取俯卧位，腰部垫高，经B超导引于11肋间对后组目标肾盏予以穿刺，可见穿刺针中流出尿液，插入导丝后沿导丝对经皮肾通道实施扩张，自F6至F18递增，留置薄壁鞘构建经皮肾通道；置入输尿管镜，明确肾盂输尿管连接处，操作鞘推至输尿管上段，结石处置入肾镜及钬激光光纤，击碎结石，冲洗后将碎石取出，顺行放置双J管，并经皮肾通道放置F16 T管，撤出外鞘，对T管行缝合固定处理，术后2～7 d拔管。

研究组采取输尿管软镜联合经皮肾镜钬激光碎石术治疗。全身麻醉，取截石位，选取F8/F9.8输尿管硬镜，逆向插入斑马导丝后退镜，沿斑马导丝置入输尿管软镜扩张鞘，直至肾盂出口，撤出导管内芯，沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜，进入肾盂，见到结石后置入钬激光光纤(200 μm)，行钬激光碎石，设定能量为1 J×10 Hz，粉碎结石，确保其直径均<3 mm，若为嵌顿结石则将其冲离原位，清除结石，撤出输尿管软镜镜鞘；改取俯卧位，患侧输尿管中F7输尿管导管逆向置管，以11肋间作穿刺区域，经B超导引对目标肾盏行穿刺处理，置入导丝(直至肾集合系统)，构建经皮肾通道，置入F16工作鞘，建立经皮肾镜取石通道，通过工作通道置入肾镜至肾集合系统，明确结石位置后以气压弹道行碎石处理，经灌洗液冲出结石碎片，以取石钳取净结石，术后常规搁置输尿管内支架。

1.4 观察指标

1)比较2组围术期情况，包括手术时间、术中失血量、结石清除率、下床活动时间、住院时间等。2)比较2组术后并发症发生率，包括感染性休克、切口感染、尿瘘、发热等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期情况比较

研究组手术时间、术中失血量、下床活动时间、住院时间均较对照组显著减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。研究组结石清除率为97.37%(37/38)，对照组为78.95%(30/38)，研究组结石清除率较对照组显著升高，差异有统计学意义(χ2=4.537，P=0.033)。

组别n手术时间t/min术中失血量V/mL下床活动时间t/d住院时间t/d研究组3854.62±5.0971.32±10.541.39±0.413.14±0.87对照组3862.87±6.34100.18±11.222.86±1.015.17±1.07t6.25511.5578.3139.074P0.0000.0000.0000.000

2.2 术后并发症比较

研究组术后并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组并发症发生率比较 例

3 讨论

复杂结石患者若未得到及时有效治疗，则随病程延长可继发上皮损伤、感染、尿路梗阻等，部分表面粗糙、体积较大结石极易嵌顿于输尿管狭窄处而引发严重梗阻，损伤机体肾功能，病情严重者可出现肾功能衰竭[4]。因此，复杂结石确诊后应及时给予有效治疗，避免病情进展增加治疗难度，影响整体疗效及预后效果。

经皮肾镜碎石术为临床治疗复杂结石的重要措施，但由于肾盏解剖特性，仅经单通道经皮肾镜取石术较难一次性清除结石，而多通道取石虽可提高结石清除率，但极易损伤肾实质，增大并发症发生风险，对术后机体功能康复产生不利影响[5-6]。输尿管软镜在结石外科治疗中也较常用，其质地柔软，主动与辅助弯曲功能可使其上下弯曲角度至275°、185°，并能经机体自然腔道进入各肾盏实施操作，且不会损伤肾周组织，有效清除结石。但其也存在一定局限性，如：针对体积较大嵌顿或梗阻结石，碎石时小颗粒可上移到各肾盏，而肾脏积水致使软镜无法实施全面检查；针对输尿管黏膜存在息肉者，钬激光碎石后小颗粒可能停留于输尿管息肉上方或肾脏下盏，难以随尿液排出，易造成结石残留[7-8]。

本研究尝试采取输尿管软镜联合经皮肾镜术式治疗复杂结石，研究结果表明，研究组结石清除率较对照组显著升高，且手术情况(手术用时、术中出血量、下床活动时、住院时间等)较对照组显著改善，提示输尿管软镜与经皮肾镜联合治疗可改善治疗情况。笔者分析联合治疗后临床效果显著提升的主要原因在于实施输尿管软镜钬激光碎石再行经皮肾镜处理，可避免单一术式难以有效清除结石以及同期手术中因经皮肾镜穿刺道出血量较输尿管软镜进水量大而影响术野，保证手术顺利进行，以此有效清除结石，并缩短操作用时、减少失血量，加速术后康复。另由本研究结果可知，研究组并发症(包括感染性休克、切口感染、尿瘘、发热等)发生率与对照组间无显著差异，表明采取输尿管软镜+经皮肾镜实施治疗，不仅能提高复杂结石治疗效果，且不会增加并发症发生风险，安全性有保证。

综上所述，采取输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂结石可缩短手术用时，减少术中失血量，提高结石清除率，促使患者机体功能及早康复，且并发症少，具有安全性。