邹云云，龚伟，李小阳，林海蓉，李彬彬，徐坚

福建省泉州市光前医院 （福建泉州 362000）

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其患病率和病死率分别占妇科肿瘤的第三和第四位，严重危害女性生命健康［1］。临床针对早期宫颈癌患者主要以手术治疗为主，而对于中晚期患者手术治疗效果不佳，故多采用放射治疗，其中高剂量率腔内后装放疗联合体放疗是临床常用的治疗方式。常规二维腔内后装放疗是以往常用的腔内放疗方式，虽具有抗肿瘤作用，但存在个体化计划缺陷、靶区给药盲目等缺点。随着医学技术的进步，影像引导的三维后装逐渐应用于临床，在CT引导下可精准显示三维剂量分布、肿瘤靶区及其与危险器官的关系，为临床制定新颖的治疗方案，从而提升治疗效果［2-3］。本研究旨在探讨CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌患者治疗中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2018年9月收治的80例中晚期宫颈癌患者，经医学伦理委员会批准，依据患者意愿分为对照组和试验组，每组40例。对照组年龄35～65岁，平均（49．63±3．22）岁；FIGO分期，ⅡB期22例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。试验组年龄33～65岁，平均 （48．12±3．24）岁；FIGO分期，ⅡB期20例，ⅢA期16例，ⅢB期4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可对比性。纳入标准：经病理证实为宫颈癌，且首次接受治疗的患者；临床分期为ⅡB～ⅢB期的患者；知情研究内容，签署同意书的患者。排除标准：合并凝血功能障碍、血小板严重减少的患者；伴有CT引导三维腔内联合徒手插植后装治疗的禁忌证的患者；合并精神疾病不能配合的患者；合并其他恶性肿瘤疾病的患者。

1.2 方法

所有患者均使用阴道穹窿双卵圆和宫腔施源器 （美国瓦里安公司生产），处方剂量为6．0 Gy／次，24～30 Gy／（4～5次）。体外照射：患者呈仰卧位并使用热塑体模对其体位进行固定，训练患者憋尿使其膀胱维持充盈程度，随后采用CT模拟机扫描从第3腰椎至会阴下3 cm进行定位，层厚为3 mm。勾画阴道宫旁组织及宫颈肿瘤侵犯区域 （GTV），将肿瘤侵犯以下3 cm正常阴道组织、宫体、盆腔淋巴引流区、宫颈、上段阴道、附件、宫旁组织划为临床靶体积 （CTV），将CTV＋5 mm边界处划为计划靶体积 （PTV-CTV），将GTV＋5 mm边界处划为计划靶体积 （PTV-GTV），采用Monaco治疗计划系统进行设计及计算，在医科达Precise直线加速器上运用6 MV-X线CBCT技术行适形调强外照射治疗，95%PTVCTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次。同时给予患者75 mg／（m2·21 d）顺铂 （齐鲁制药有限公司，国药准字H37021357）联合化疗方案，共化疗4～6周。

试验组采用CT引导下三维腔内后装放疗：在体外照射95%PTV-CTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次后行后装放疗，使用瓦里安192Ir远程操控后装机进行三维腔内后装治疗，1～2次／周，6 Gy×（4～5）次。治疗时留置导尿管排空膀胱，注射200 ml氯化钠注射液，在窥阴器的帮助下插入双侧穹窿管和宫腔管并固定后行CT定位扫描，将扫描图像输送至瓦里安治疗计划系统，勾画高危临床靶区，高危临床靶区包括可疑及受侵宫体和宫旁组织、宫颈、阴道受侵、体外照射后宫颈残留病灶等同时勾画膀胱、直肠等危及器官并限制剂量。通过对危及器官剂量容积直方图进行评价，制定最优的计划结果，使得高危临床靶区90%体积达到处方剂量时，危及器官受量处于可接受范围内。

对照组采用常规腔内后装放疗：在体外照射95%PTVCTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次结束后，依据患者侵犯范围及病情选用相应的常规模板计划及宫腔施源器，A点处方剂量为6．0 Gy／次，4～5次剂量在24～30 Gy。两组均完成治疗，治疗时间为50～60 d。

1.3 评价指标

治疗结束后经盆腔MRI和妇科检查评估两组治疗效果：完全缓解，临床体征消失，经盆腔MRI检查靶向病灶基本消失，且维持在4周及以上；部分缓解，经盆腔MRI检查靶向病灶面积缩小＞50%，且持续4周及以上；稳定，经盆腔MRI检查靶向病灶面积缩小＜20%，无新病灶出现；进展，经盆腔MRI检查靶向病灶面积增大＞20%。总缓解率=（完全缓解例数＋部分缓解例数）／总例数×100%。记录两组放疗期间骨髓抑制、急性放射性肠炎等并发症发生率，并依据急性放射反应评分标准［4］分为0～3级。

1.4 统计学处理

采用SPSS23．0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

试验组总缓解率高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 并发症

两组骨髓抑制、急性放射性肠炎发生率比较，差异均无统计学意义 （P＞0．05）。见表2。

表2 两组并发症发生率比较 ［例 （%）］

3 讨论

放疗是治疗中晚期宫颈癌患者的主要方法，临床治疗的标准模式为腔内后装放疗联合体外照射治疗。既往临床腔内放疗多以二维图像为基础，并以A点作为参考点制定处方剂量。但临床应用发现，该种放疗方式虽具有杀灭肿瘤的作用，但存在靶区给药盲目性，药物剂量大时，对直肠、膀胱及小肠产生一定的辐射，从而增加急性放射反应发生率；剂量小时，则导致周围危及器官照射剂量小，从而降低治疗效果［5］。因此，实施宫颈癌后装治疗时，在保证靶区剂量的同时降低宫颈周围正常组织的受照射剂量，从而减少放疗相关并发症的发生，确保治疗效果。

近年来，随着临床医学技术不断地进步，影像引导三维后装逐渐取代传统二维后装，广泛应用于临床。CT引导下三维腔内后装放疗通过准确反映肿瘤靶区的走势和形状，精准显示三维剂量分布、肿瘤靶区及其与危险器官的关系，优化设计给药量，进而提升治疗效果；且研究证实，在CT定位下的三维腔内后装放疗可准确地给出危及器官及靶区的放疗剂量，同时可解决常规二维难以评估剂量分布的问题，从而提升肿瘤控制率［6］。

本研究结果显示，试验组总缓解率较对照组高 （P＜0．05），由此可见，CT引导下三维腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌患者效果确切。骨髓抑制和急性放射性肠炎是放疗常见的并发症，传统二维腔内后装放疗由于其无法准确评估放疗剂量分布情况，易导致盆腔内局部浓度较高，从而给直肠、膀胱及小肠等组织带来一定的辐射，易诱发并发症；而在CT引导下的三维腔内后装放疗中可准确反映靶区剂量分布情况，还可控制危及脏器放射剂量处于正常耐受范围，从而减少并发症，改善患者预后。本研究结果显示，两组骨髓抑制、急性放射性肠炎发生率比较无统计学差异 （P＞0．05）。由此可见，CT引导下三维腔内后装放疗可减少放疗相关并发症的发生，利于患者预后。

综上所述，中晚期宫颈癌患者采用CT引导下三维腔内后装放疗可提升治疗效果，且未增加并发症，具有较高的可行性和安全性。