方 群

（阜阳市第六人民医院超声科 安徽 阜阳 236000）

肠套叠是一种常见的儿科疾病，常常以腹痛、呕吐、腹部包块及果酱样血便为体征而就诊，是小儿外科最常见的急诊疾病之一。

肠套叠常发病急，进展快，继而被套入的肠管因受压缺血、水肿、以至于坏死甚至穿孔而危及患儿的生命。因此熟练的掌握肠套叠的超声特征性表现，及时的做出正确的诊断，是非常有必要的。结合超声多普勒检查中肠套叠包块的内部回声情况、肠管及系膜血供情况，为临床的进一步治疗以及确定治疗方案提供可靠的证据。

1 资料方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年8月，经我科诊断并经临床治疗证实为肠套叠的患者11例，男性 5例，女性6例，年龄6个月～3岁，平均1.25岁，发病时间从4至96小时，患儿均有阵发性哭闹、腹部包块病史，其中有3例有呕吐、柏油样血便。

1.2 仪器和检查方法

用GE E8彩色超声多普勒诊断仪，高频线阵探头5～10MHz，凸阵探头3.5～5.0MHz。患儿仰卧位，首先用凸阵探头全面扫查，排除肝胆胰脾病变，然后用高频探头重点扫查腹腔，对可疑包块进行多切面扫查，尤其注意有无“靶环征”或“套筒征”，在探及“靶环征”以后，旋转探头90度探查“套筒征”并测量肠套叠包块的大小和套筒的长度。同时要应用多普勒血流显像及能量多普勒显像来了解被套肠管的血液供应情况。另外也要注意有无腹腔积液及腹腔积液的量。

2 结果

2.1 声像图特点

本组病例的超声显示，肠套叠横切多呈“同心圆征”“靶环征”，纵切可以显示部分肠管套入呈平行肠管，由外层肠管包饶形成鞘筒。往往由于肠管及肠系膜的套入受压，局部肠管会发生缺血改变，较正常肠管回声减低增厚。由于套叠而引发的肠梗阻往往可以在腹腔内探及少量积液，多见于病程较长者。所有病例经超声实时监测下温盐水灌肠和放射下气钡灌肠以及临床手术均证实为肠套叠。

（肠套叠的套筒大小测量）

（肠套叠的套鞘深度测量）

2.2 肠套叠发生部位

绝大部分发生于右中上腹毗邻肝区，多为回盲肠套叠，多累及回盲瓣。在温盐水加压灌肠时候可以观察到回盲瓣的开放。小肠套叠当套筒长度小于3.0cm时，套叠时间不超过48小时，肠管水肿不明显时，可以嘱患儿家属给予按摩患儿腹部，等半小时后继续观察，大部分可以自行恢复。如未恢复，则需要空气灌肠或温盐水加压灌肠。

2.3 治疗和预后

本组病例表明所有经超声诊断为肠套叠的患儿，均进行了温盐水加压灌肠或空气灌肠，全部复位成功。

3 讨论

肠套叠是小儿外科科急诊的多发病之一，具体发病原因，可能与以下三种因素有关：（1）儿童（尤其是婴幼儿），回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠，当回肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠壁形成套叠。（2）儿童肠壁肌层较薄，且纵行肌更薄，黏膜富于血管和 细胞，黏膜下组织脆弱，弹力纤维不发达，黏膜与浆肌层厚度比1:1，成人至少为1:2。然而小肠吸收力强，通透性高，分泌及蠕动功能易于紊乱。（3）小儿，特别是小婴儿肠壁薄，无明显结肠带与脂肪垂，升结肠及直肠与后腹壁固定也差[1]。还有病毒感染以及饮食习惯改变。

肠套叠是婴幼儿肠梗阻的主要发病原因，通常按套叠部位分为，结肠套叠，小肠套叠，回盲部套叠等。肠套叠主要为原发性的，少部分为继发性的，主要诱因为肠管憩室，息肉，肿瘤等。彩色超声多普勒检查能将肠套叠的特征性表现“靶环征”表现出来，并且结合CDFI血流表现以及病程长短，可以为临床提供有力的参考价值。同时彩色多普勒超声无创性和无辐射性以及便利性可以成为临床检查的首选方案。

3.1 超声图像分析过程中要注意诊断和鉴别诊断

在儿童肠套叠诊断中尤其要注意与肠旋转不良的鉴别，两者都有继发肠梗阻而引发呕吐，腹部包块的病史，肠旋转不良的漩涡征跟同心圆征或靶环特别相似。肠旋转不良是是指在胚胎期肠道以肠系膜上动脉为肠轴心的旋转运动不完全或异常，使肠管位置发生变异和肠系膜的附着不全而引起的肠梗阻[2]其肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的走行和位置关系发生变异，而肠套叠的声像图中肠系膜上动脉以及肠系膜上静脉的走行以及位置关系是正常的。另外在肠旋转不良的诊断中我们推压探头可以发现包块有旋转感，综上所述可以明确的区分肠旋转不良和肠套叠。

3.2 注意小肠套叠与回盲部套叠

小肠套叠分暂时性和持续性，暂时性的小肠套叠往往可以自己复位，经30～50分钟后随访复位完全，患者体征消失，排便排气恢复，则无需处置。如果经按摩包块，60分钟后复查包块依然存在，肠壁水肿加剧，患者体征未好转，则考虑持续性，需进行进一步治疗。有文献报道小肠套叠大多见于左侧腹部或脐周，小肠套叠多体积较回结肠套叠体积小。故我们在临床中诊断小肠套叠时，应加强随访复查。

3.3 注意观察套叠肠管的血供，防止肠坏死的漏诊

肠套叠发病时间过长，肠管水肿明显，压力增高，压迫被套叠肠管的血供。当病程较长时可以导致肠坏死，是肠套叠的严重并发症之一，也是临床医生在决定治疗方案的时候的重要依据。彩色多普勒超声对肠坏死的监测中可以发现肠管血流消失或仅有少量点状血流信号，并套叠处肠壁水肿明显，有研究发现水肿肠管管壁厚度＞1.5cm有比较显著的特异性。若伴有腹腔积液可以提示肠坏死的可能。

综上所述，超声在肠套叠的鉴别诊断、发病部位，以及肠套叠引起的肠管坏死都有显著的诊断价值，能为临床的治疗方案提供不可或缺的诊断依据。肠套叠超声诊断可选择性提示临床及时采取手术措施，避免病情加重甚至出现严重并发症，因此具有重要的临床研究价值。