朱卫文 李为杞

（广东省广州市从化区中医医院 广州 510900）

腹股沟疝俗称“小肠疝气”，在我国约有3‰的发病率，老年人则发病率更高，60岁以上可达1.2%，并且随着年龄的增长发病率也在增加[1～3]。腹股沟疝最根本的治疗手段是外科手术。发展到今天，临床疝修补的方法众多，完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）因其确切的疗效，在临床应用已相当广泛。TEP因不用打开腹股沟管，可以避免对精索及腹股沟区域神经的损伤，对补片的放置位置更是得到优化，从而减轻了以往由补片产生的异物感和疼痛感，具有操作简便、创伤小、恢复快的优点，尤其适合复发疝、双侧疝及复合疝的治疗[4～7]。老年腹股沟疝患者自身素质及基础疾病的影响，手术风险及术后复发率大大提高，因此选择合适的手术方式非常重要。本研究就腹腔镜与开放式TEP治疗老年腹股沟疝的临床疗效进行对比，为老年腹股沟疝治疗术式的选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2015年10月～2018年9月收治的150例老年腹股沟疝患者随机分为腔镜组和开放组各75例。其中腔镜组男36例，女39例；年龄 60～85岁，平均（65.36±4.12）岁；斜疝 47例，直疝21例，双侧疝7例。开放组男35例，女40例；年龄 61～89岁，平均（62.54±6.17）岁；斜疝 45例，直疝22例，双侧疝8例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。纳入标准：均为腹股沟疝，分型标准参考2014版成年人腹股沟疝医疗指南中相关分型标准。排除标准：腹股沟嵌顿疝；麻醉及手术严重禁忌者；病情危重，术后需入重症监护室者。

1.2 治疗方法 开放组采用开放式TEP治疗。患者仰卧位，硬膜外麻醉，切口位置取术侧腹股沟管体表投影，长度4～6 cm；切开皮肤，显露腹膜前间隙，在腹股沟区以钝性结合锐性分离腹膜前间隙疏松结构；自腹股沟管处完全分离疝囊，斜疝与直疝较小者，可做游离疝囊后折叠内翻缝合处理；较大者需颈部高位横断后，采取近端侧缝扎，远端侧止血彻底后敞开；直视下置入8 cm×12 cm聚丙烯补片并展平于分离出来的腹膜前间隙内，然后依次缝合术口。观察组采用腹腔镜TEP治疗。患者仰卧位，头低足高15°～20°，气管插管全身麻醉；腹股沟疝侧脐下缘作10 mm弧形切口，切开患者腹直肌前鞘，将Trocar及腹腔镜置入患者腹膜外间隙，并给予维持12 mm Hg压力的CO2气腹；对斜疝患者需从精索下完整剥除疝囊，若疝囊较大，给予横断后，结扎近端，旷置远端；通过Trocar在腹腔镜下置入8 cm×l2 cm大小的聚丙烯补片，直视下观察补片位置、贴合度及术野出血情况，满意后释放气腹，退出腹腔镜及Trocar，缝合各术孔。若为双侧疝，术者及助手均换至对侧后，同法完成另一侧疝修补。术后持续氧疗至麻醉清醒后4～6 h，切口处6～8 h盐袋压迫，开放组需要1周的腹带固定。

1.3 观察指标 对比两组术中、术后近期指标及并发症发生率，疝复发情况。术中指标包括手术时间，术中出血量；术后近期指标包括止痛药使用率、恢复正常活动时间、总住院时间及医疗费用。并发症包括切口感染、尿潴留、阴囊气肿、腹膜破损及皮下血肿。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS20.0统计学软件分析。计数资料以率表示，采用卡方检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后近期指标比较 腔镜组手术时间明显长于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量比较无显著性差异（P＞0.05）；腔镜组止痛药使用率、恢复正常活动时间及总住院时间明显优于开放组（P＜0.05）；腔镜组医疗费用明显高于开放组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组术中、术后近期指标比较

表1 两组术中、术后近期指标比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 止痛药使用[例（%）] 恢复正常活动时间（d） 总住院时间（d） 医疗费用（元）腔镜组开放组t/χ2 P 75 75 83.12±4.36 57.19±4.07 3.472＜0.05 13.22±2.54 13.47±2.68 0.683＞0.05 8（10.67）23（30.67）4.763＜0.05 4.13±0.65 7.32±0.39 2.196＜0.05 2.15±0.43 4.28±0.61 1.749＜0.05 19 347.24±1 561.27 13 761.34±1 627.61 11.256＜0.05

2.2 两组并发症及疝复发情况比较 腔镜组切口感染、尿潴留及疝复发率与开放组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），腔镜组阴囊气肿及腹膜破损发生率明显高于开放组（P＜0.05），皮下血肿发生率明显低于开放组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症及疝复发情况比较[例（%）]

3 讨论

老年患者由于身体条件及素质的特殊性，手术治疗存在较大的风险。老年疝患者腹壁肌肉萎缩导致腹壁肌肉力量薄弱，慢性呼吸系统疾病及便秘等情况的存在又使得腹腔压力升高，常常导致术后疝复发[6，8]。术后疼痛也是临床外科关注的问题。TEP有别于传统的前入路式手术，可以有效绕开“危险三角区”（髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经）的解剖，从而使患者疼痛程度明显减轻[3，7]。随着腹腔镜手术的开展，微创手术受到越来越多腹股沟疝患者的欢迎。腹腔镜TEP创伤小，恢复快，能够较早提升患者生活质量。但是对于身体条件限制，不能耐受全麻、CO2气腹及硬膜外麻醉者，开放式TEP也是不错的选择。

本研究发现，腔镜组手术时间明显长于开放组，术中出血量与开放组比较差异无统计学意义；腔镜组止痛药使用率、恢复正常活动时间及总住院时间明显优于开放组，医疗费用明显高于开放组。说明开放式TEP操作较腹腔镜TEP更为简便，费用更低，更适合低收入患者。腹腔镜TEP治疗术后疼痛及恢复时间明显优于开放TEP治疗。由于TEP术式的因素，两种术式患者出血量均不大，两种术式效果相当。腔镜组切口感染、尿潴留及疝复发率与开放组比较无显著性差异，腔镜组阴囊气肿及腹膜破损发生率明显高于开放组，皮下血肿发生率明显低于开放组，说明两种术式各有优缺点。阴囊气肿及腹膜破损是腹腔镜TEP常见的并发症，考虑原因可能与腔镜条件下CO2气腹压力过大，腹膜前间隙镜推操作时腹膜受力不均匀有关，也可能与开放式TEP更能确切的分离腹膜与疝囊有关。有报道显示，经验丰富的医师操作腹腔镜TEP，可以使腹膜缺损降到最低。阴囊气肿的预防需要助手在术中给予患侧阴囊按压后再行排出CO2，未处理者，气肿一般于术后2 d左右会自行吸收。两组切口感染、尿潴留及疝复发率对比无显著性差异，可能与手术入路均是后入路式，解剖层次相近有关。

综上所述，腹腔镜TEP与开放式TEP治疗老年腹股沟疝各有其适用范围和优缺点，不能耐受硬膜外麻醉、全麻及CO2气腹的老年患者可以选择局麻下行开放式TEP；符合腹腔镜TEP适应证的老年患者，采用腹腔镜TEP治疗可以减少手术创伤。