谢富荣 沈茂荣 玉超杰 张辉宇 熊志超 马东川

(广西骨伤医院脊柱科，南宁市 530012，电子邮箱：1903670167@qq.com)

腰椎间盘突出症是腰部常见疾病之一,其引起的腰痛及双下肢活动障碍可长期困扰患者。微创手术是治疗腰椎间盘突出症的方法之一，其中经皮内镜是治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的有效方式[1-3]。经皮内镜可分为侧方入路的经皮内镜经椎间孔椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和经板间入路的经皮内镜椎板间髓核摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)[3]。有学者指出，由于手术中穿刺困难，对于L5/S1椎间盘突出症的患者不宜使用PETD治疗[4-5]。目前国内外关于PETD术中穿刺困难原因的分析仍较少见报道。本研究探讨PETD治疗腰椎间盘突出症的效果，分析术中穿刺困难的发生情况及其原因，旨在完善PETD技术在L5/S1节段的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月1日至2017年11月1日我院收治的84例L5/S1椎间盘突出症患者。纳入标准：(1)术前行腰椎MRI提示L5/S1椎间盘突出；(2)有与影像学表现相符合的临床表现，如腰痛、腿部放射痛；(3)有与影像学及临床表现相符合的体征，如直腿抬高试验阳性；(4)经保守治疗不佳。排除标准：(1)既往有过腰椎重大手术史，(2)L5椎体滑脱症。其中男43例、女41例，年龄35～81(49.18±10.43)岁。

1.2 手术方法 由同一位术者应用德国maxMore椎间孔镜行L5/S1节段PETD。患者取患肢朝上的侧卧位，C臂X线透视确认L5/S1间隙及髂嵴最高点，经过髂嵴最高点作一直线平行于棘突中线，根据穿刺头倾角需要，于该直线髂嵴最高点上方1～3 cm或稍内侧选一穿刺点。穿刺方向与人体解剖水平面呈25°～35°。以利多卡因20 mL+罗哌卡因5 mL+生理盐水20 mL混合液作为局部麻醉用药，C臂X线透视下穿刺针尖到达S1上关节突尖前缘，插入导针后拔出穿刺针。在皮肤进针口作0.8 cm横行切口，在导针引导下逐级放置扩张管扩张组织通道，扩张通道结束后沿着导针用骨钻沿着导针逐级作椎间孔成形。应用C臂X线透视确定间隙及骨钻到达病灶靶点位置，确认无误后置入工作套筒并取出导针，放置内镜，显露神经根及其周围的组织(黄韧带、硬脑膜等)，摘除突出压迫的髓核，清理周围粘连、钙化的组织(韧带、纤维环等)，术中充分射频止血。反复观察神经根的活动度、颜色及其周围有无残留，待镜下见神经根颜色由苍白变微红，并随硬脑膜搏动明显，直腿抬高试验阳性消失，移动度约2～3 mm，则取出内镜并去除套筒，放置引流管，分层缝合术口，结束手术。术后随访1～8个月。

1.3 观察指标 (1)腰腿痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分：于术前、术后7 d及1个月进行评价，用0～10 cm刻度的游动标尺表示由轻到重的痛觉程度[4]。(2)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[5]：于术前、术后7 d及1个月进行评价。共10个问题，每个问题6个选项，每个问题的选项依次为0～5分，满分50分，ODI=得分/满分×100%。(3)记录术中穿刺困难的发生情况及其原因。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，重复测量资料的比较采用单因素重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后患者的VAS评分及ODI变化 患者VAS评分及ODI均随时间的延长而降低(均P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后患者的VAS评分及ODI变化(x±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后7 d比较，#P<0.05。

2.2 术中穿刺困难的发生情况 术中共5例出现穿刺困难，其中遇到髂骨遮挡4例，遇到横突遮挡1例。术前根据患者的影像学资料，测量髂骨翼高度(最高点至S1终板上缘水平线的垂直距离)，84例患者术前髂骨翼高度为(3.58±0.74)cm，遇到髂骨遮挡的4例患者髂骨翼高度为(4.52±0.58)cm。

3 讨 论

经皮内镜可用于治疗腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症等疾病，同时也是腰椎椎间盘突出症的有效治疗方法之一[6-8]。经皮内镜术具有伤口小，术中出血少的特点，对患者的创伤较小，术后康复较快[7-9]，目前在各个医院广泛开展，其中PETD技术应用较多。

有学者发现PETD可有效治疗L1～5节段之间的椎间盘疾病，且操作较为容易；但对于L5/S1节段的病变，操作较为困难，主要是因为穿刺时可能遇到髂骨的遮挡，以及穿刺角度的选择要求较为准确等[4-6,11]。因此有学者认为对于L5/S1椎间盘的病例并不适合采用PETD进行治疗，而采用PEID治疗则可取得良好疗效[2-5]。但进行PEID治疗时，患者需要进行全身麻醉，切掉部分椎板、黄韧带，牵扯硬脊膜；而PETD只需要局部麻醉，患者术中保持意识清醒，能配合术者进行术中评估是否有可能损伤神经根。因此笔者认为PETD仍然是治疗L5/S1椎间盘疾病较好的选择。

本研究结果显示，患者VAS评分及ODI均随时间的延长而降低(均P<0.05)，提示PETD治疗L5/S1椎间盘突出可取得不错的疗效。这可能是因为患者术中意识清醒，可与手术医生进行交流，有利于手术操作的进行；同时患者可配合医生进行直腿抬高试验，有助于术者判断突出的髓核是否清理干净以及神经根是否仍有压迫等。此外，PETD还具有出血少、手术创伤小、局部麻醉用药少、医疗费用少等优点，因此PETD是治疗L5/S1椎间盘突出的有效可行方案。

然而经皮内镜技术治疗的成败很大程度上依赖于术者的操作技术及经验，并且学习曲线较为漫长[12-13]。因此，分析造成PETD操作困难的原因，并找出解决方案有重要意义。

本研究中，共5例患者出现穿刺困难，其中遇到髂骨遮挡4例，遇到横突遮挡1例。通过术前影像学分析，我们发现髂骨翼高度越高，髂骨翼至棘突中线距离(冠状位上，髂骨翼最高点至棘突中线的距离)越短，穿刺中遇到髂骨遮挡的可能性越大。髂骨翼越高，骨盆就越深，L5/S1椎间盘的位置越深，需要更大的穿刺角度。髂骨翼至棘突中线距离(冠状位上，髂骨翼最高点至棘突中线的距离)越短，骨盆越窄，髂骨距离脊柱中线越近，髂骨遮挡的面积增加。因此穿刺时，术前应当让患者侧卧时，贴床侧腰部髂脊上方垫枕，使得操作侧腰部隆起，髂骨翼至棘突中线距离变长，髂骨翼的相对高度变小，从而有利于成功穿刺，减少穿刺次数。

而本研究中有1例患者的S5横突阻碍了穿刺过程。该患者的横突长度(冠状位上，横突最外缘至椎弓根外缘的距离)为3.11 cm，虽然其长度并不是最长的，但是横突的遮挡可能不仅与横突的长度有关，还可能跟横突与L5/S1椎间盘的位置有一定关系，横突与水平面的角度以及横突与冠状面的角度均可能位于手术穿刺的路线上。但目前并无关于横突遮挡手术穿刺的研究，还需要大样本的相关研究进一步分析。我们还发现，患者手术时腰部尽量屈曲后突有助于避开横突及髂骨，可使得穿刺可操作的范围变大，有利于穿刺的进行。

总之，PETD治疗L5/S1椎间盘突出症可获得良好的疗效，但术中有可能出现穿刺困难，而髂骨及横突的遮挡可能是造成手术穿刺困难的原因。