陈亚莉 邵建强 刘吉兰△

(1.宝鸡高新人民医院麻醉科，陕西 宝鸡 712100；2.杨凌示范区医院麻醉科，陕西 西安 712100)

腹腔镜手术是普外科常用术式之一，但老年患者身体基础条件较差，生理机能降低，多合并心脑血管等疾病，使得手术风险较高，因此对手术和临床麻醉的提出了更高的要求[1]。近年来越来越多的学者开始重视喉罩静吸复合全麻方案在老年腹腔镜手术的应用。本文主要探讨喉罩麻醉与气管内插管麻醉对老年腹腔镜胆囊手术患者呼吸及循环功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2018年8月在我院开展全麻下腹腔镜胆囊切除术患者156例，纳入标准：均符合《外科学(第八版)》的中胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的诊断标准[2]，且经胆囊B超、CT或胆道造影检查确诊，并均符合腹腔镜胆囊切除术手术指征；年龄60～84岁；美国麻醉医师协会分级(ASA)为Ⅰ～Ⅲ级；体质量45～72 kg；所有患者均知情同意。排除标准：合并心肝肾严重功能障碍及凝血功能障碍、代谢功能障碍者，合并呼吸、循环、神经系统疾病，伴有酸碱失衡及水电解质紊乱，合并咽喉等局部病变，腹腔镜手术禁忌证，有腹部手术史，合并明确或潜在的呼吸困难症状，困难插管史及张口<2 cm者，合并哮喘、胃食管反流征等反流误吸危险因素者，胆囊恶性肿瘤，合并急性胰腺炎，颈部活动障碍，合并精神疾病史或意识障碍，对麻醉药物过敏者，术前应用麻醉药物，临床资料不全，正接受其他临床试验研究者。按照随机分为两组，各78例。插管组男48例，女30例；年龄60～82岁，平均年龄(73.5±2.3)岁；其中胆囊结石35例，急性胆囊炎23例，胆囊息肉20例。喉罩组男43例，女35例；年龄61～84岁，平均年龄(72.6±2.5)岁；其中胆囊结石33例，急性胆囊炎23例，胆囊息肉22例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均采用同一组手术医师、麻醉医师进行手术，患者均建立静脉通路，在麻醉诱导前均予以东莨胆碱0.3 mg静脉注射，在麻醉诱导时静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg。插管组采用气管内插管全麻方案，在患者失去意识后，在喉镜辅助下置入内径为7.5 mm的单腔气管导管送入气道。喉罩组采用喉罩全麻方案，SLIPA喉罩由江西安联医疗器械有限公司提供，喉罩型号根据患者甲状软骨宽度选择合适的喉罩型号，将通气囊内气体抽空，在尖端及套囊涂水溶性润滑剂，协助患者将头部后仰，以充分张开口腔，由口腔正中央采用旋转的方式推入喉罩至患者咽底部，以喉罩有阻力感停止。待两组插管或喉罩成功后，观察患者胸廓起伏良好，呼气末二氧化碳(PETCO2)波形正常，两肺呼吸音均匀，气道压低于25 cm H2O，即提示两组插入成功。随后，接通麻醉机，行正压间断通气，采用静脉吸入复合方案进行麻醉维持，即采用丙泊酚2.0～4.0 mg/(kg·h)、雷米芬太尼6.0～10.0 μg/(kg·h)，间断吸入七氟醚维持适当麻醉深度，术中进行腹腔镜胆囊手术，待术毕前5 min停止追加麻醉药物。喉罩及气管插管拔管时机为术毕呼唤患者后，患者能自行睁眼，恢复意识，呼吸频率≥12次/ min，撤掉呼吸机后血氧饱和度≥99%，各项血流动力学指标恢复正常，即可拔除喉罩或气管导管，拔管后需观察患者15 min以上。

1.3 观察指标 (1)观察记录两组气管导管或喉罩插管插入前(T0)、插入后即刻(T1)、插入后3 min(T2)、拔除前即刻(T3)、拔除后即刻(T4)、拔除后3 min(T5)的呼吸功能和循环功能变化，其中呼吸功能指标包括：呼气末二氧化碳(PETCO2)、气道压力(PAW)；循环功能指标包括：平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)记录两组麻醉期间安全风险事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组围术期呼吸功能变化 两组在T0、T1、T4、T5时间点中的PETCO2和PAW水平的比较中无统计学意义(P>0.05)，喉罩组在T2、T3时间点中的PETCO2、PAW水平均分别低于插管组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时间点呼吸功能指标变化

注:与插管组比较，*P<0.05，*t=3.951、3.872;与插管组比较，△P<0.05，△t=3.749、3.673。

2.2 两组围术期循环功能变化 两组T0时期的HR、MAP水平比较无统学意义(P>0.05)，喉罩组在T1～T5时间点中的HR和MAP水平分别低于插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时间点的循环功能指标变化

注:与插管组比较，*P<0.05，*t=13.482、8.642、9.256、17.577、7.692；与插管组比较，△P<0.05，△t=7.657、8.540、11.667、6.542、9.352。

2.3 两组麻醉安全风险事件发生情况比较 两组均顺利完成手术，喉罩组发生胃肠胀气2例(2.6%)、咽喉痛2例(2.6%)、呛咳1例(1.3%)、体动1例(1.3%)，麻醉期间安全风险事件发生率为7.7%；插管组发生胃肠胀气3例(3.8%)、咽喉痛8例(10.3%)、呛咳5例(6.4%)、体动3例(3.8%)，麻醉期间安全风险事件发生率为24.4%，差异有统计学意义(χ2=8.345，P<0.05)。

3 讨 论

腹腔镜手术具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优势，被广泛应用于胆囊疾病中，但腹腔镜胆囊切除术需建立气腹，大量CO2在腹腔内蓄积，潮气量减少，影响呼吸及循环功能[3]，尤其是机体各脏器储备功能明显降低、合并心脑血管等疾病的老年患者，常会加重其心脏负荷，对肺换气、肺通气造成不良影响，并可诱发心血管不良事件[4]；同时，气官插管还会引起支气管痉挛、呕吐、喉痉挛等并发症，严重者甚至会危及患者的生命安全[5]。因此，对老年腹腔镜胆囊手术患者选择安全有效的麻醉方案，以维持患者呼吸及循环功能稳定尤为重要。

SLIPA喉罩是一种新型喉上通气装置，与气管插管想必，更符合人体咽喉解剖特点，对咽喉部刺激较小，放置喉罩较为便捷，无需喉镜暴露声门，且喉罩不接触气管，因此喉罩不会损伤患者的声门及气管黏膜，机械刺激性较小，生理干扰较轻，可降低术后喉咙疼痛的发生率[6-10]，有助于使患者平稳地度过围手术期。

本研究结果显示，喉罩组在T2、T3时间点中的PETCO2、PAW水平均低于插管组(P<0.05)。喉罩组在T1～T5的HR和MAP水平分别低于对照组。结果提示，对老年腹腔镜胆囊手术患者实施喉罩麻醉方案可维持患者呼吸功能和循环功能稳定。喉罩组麻醉安全风险事件发生率为7.7%，低于插管组的24.4%(P<0.05)。结果提示，相较于气管插管麻醉，经喉罩麻醉方案更为安全，分析可能是由于喉罩麻醉操作方便快捷，在置管期间能有效避免与气管、生门接触，继而有助减少术后相关不良反应。

综上所述，对老年腹腔镜胆囊手术患者开展喉罩麻醉，能进一步减少对患者呼吸功能和循环功能的影响，有助于维持术中循环功能稳定，保证术中有效通气，且可减少术后并发症的发生。