张雅琴 陈士新 周进 解满霞

(淮安市第四人民医院，江苏 淮安 223002)

近年来，职业安全卫生工作为全世界关注，已是许多国家最核心、最重要的社会策略之一[1]。医护人员在从事职业活动过程中面临多种职业性有害因素及其危害，我国医护人员所面临的问题更为严重[2]。RCA是一种质量结构探询程序，其核心理念是分析整个系统及过程而非个人执行上的错误与责任，找出发生问题的根本原因，制定改进方案与措施，避免类似事件再次发生，从而使系统形成一种安全文化[3]。我院感管科针对医务人员职业安全管理中存在的问题，运用RCA，进行深度剖析，找出根本原因，提出改进对策，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2016年3月医务人员标准防护依从性及职业暴露处置依从性设为对照组，2016年4至2018年3月实施RCA后医务人员标准防护依从性及职业暴露处置依从性设为实验组。标准预防项目包括手卫生、科学使用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置、处理污染的医疗物品和环境、安全注射六个方面。职业暴露处置项目包括现场应急处理、事件报告、风险评估、预防性治疗、跟踪监测与随访五个方面。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA改进小组 由感管科、医务科、护理部、保健科、总务科和院感信息员组成，小组内成员收集相关资料，进行整理和讨论，列出直接因素，运用头脑风暴法对存在问题进行分析，找出根本原因，确定需改进项目，针对性地制定改进方案并实施。

1.2.2 确定根本原因 采用RCA法，从管理、人员、培训、环境等方面找出一系列可能的原因，挖掘出造成医务人员标准防护依从性低的根本原因包括：未建立奖惩机制，科室成本增加，考核体系不完善，检查监督不力；重视程度不够，防护意识淡漠，操作不规范，标准不统一，培训效果差；防护用品配备不足或不合格，文化氛围不够，工作繁忙。造成医务人员职业暴露处置依从性低的根本原因包括：制度流程不完善，督导检查不到位，政策支持力度不够，无考核机制，跟踪监测不完善；缺乏相关知识，认识不足，处置不规范，培训单一，效果差，缺乏操作技能培训，未公示处置流程；无关怀政策，工作繁忙，节假日和晚夜班无人管理等。

1.2.3 制定并实施改进方案 标准防护存在问题改进方案：(1)营造文化氛围。采用多形式进行宣传，把标准防护意识渗透到日常工作中。(2)完善制度流程，规范操作要点。修订职业防护制度，细化重点操作流程，制定SOP等。(3)改进培训方式。开展多层次、多形式培训，实践技能培训等。(4)健全考核机制。将标准防护纳入科室绩效考核，制定督查表并强化督查，与绩效挂钩。(5)完善设施配备。配备充足、合格的防护用品，对个人防护用品成本减免50%，重在提高依从性。职业暴露处置存在问题改进方案：(1)完善制度流程，简化处置步骤。对职业暴露后处理、上报等流程进行简化并公示。(2)强化知识培训，提高认识，自觉实施职业暴露处置措施，提高应急处置能力。(3)加大政策支持，体现人文关怀。对职业暴露者免费检测，药费报销70%，特殊情况酌情准予适当休息。(4)发挥职能督导，实现无缝管理。主管部门及时督导、跟踪监测暴露者对各项措施的落实；将职业暴露应急处置纳入总值班监管内容，填补节假日和晚夜班监管空白，保证职业安全管理的连续性。

1.3 评价标准 参照《血源性病原体职业接触防护导则》、《医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制最佳实践》等的要求，制定标准预防依从性督查表和职业暴露处置依从性督查表。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料用%表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

采用RCA，医务人员实施不同操作时标准预防依从性和发生职业暴露后处置依从性明显提高，见表1和表2。医务人员职业暴露发生率和感染率逐年下降，见表1。

表1 实施RCA前后不同操作标准预防依从性比较

表2 实施RCA前后职业暴露处置依从性比较

3 讨 论

标准预防知识掌握情况和依从性直接关系到职业暴露发生和医务人员职业安全[4]。本文结果显示，采用 RCA找出根本原因和系统问题，通过更新观念和工作习惯，完善设备设施，强化高危人群督导，提高了标准预防依从性，减少因系统、流程、制度上的原因而导致职业风险增加。采用RCA找出根本原因和关键环节，优化处置流程，完善监测体系，加大政策支持和督导等，提高了职业暴露处置依从性，从而有效降低职业暴露发生率和感染率。本文结果还显示，采用RCA，营造职业安全文化氛围，让职业防护意识渗入到医务人员的日常工作中，激发内在动力，不断提升医务人员自我防护能力。目前国内职业防护研究往往着重对预防措范分析和探讨，缺少对整个系线进行全面分析及持续改进。

传染病院医务人员长期接触传染病患者，相对其他医院工作压力大，职业暴露风险也很大，特别是血源性传播和呼吸道传播疾病及新发传染病等，医务人员职业安全面临严峻挑战，如何预防职业暴露事件发生及发生职业暴露后规范处置，最大限度降低危害，是每一位医务人员和管理者所面临的现实问题，严格实施标准预防，降低职业暴露发生率，即使发生暴露通过补救措施最大程度地保护医务人员，降低感染率。运用RCA作为一种质量持续改进工具为创造新的职业安全文化提供契机，从系统上去完善和改进，营造文化氛围，优化制度和流程，改善工作环境和条件，人力资源合理配备等，进一步规范职业安全管理，提升了管理效能。采用RCA挖掘出职业安全管理薄弱环节，找出潜在执行偏差的制度和流程，进行再造和优化，反复督查与整改，确保职业安全相关规范和制度执行力，不断增强防护意识，保障医疗安全，是行之有效的方法。