周青 陈耀武 舒畅 朱云海 杨波 孟军 汤晓晖

(上海市第一人民医院宝山分院泌尿外科，上海 200940)

传统肾结石治疗方法多采用开放式手术，该术式创伤大，应用受到限制[1]。随着近年来微创技术的发展，肾结石患者可选择的治疗手段多样，如输尿管软镜碎石术、经皮肾镜取石术等。一般而言，体外冲击波碎石术是肾结石治疗首选，但该术式受到输尿管狭窄、结石大小的影响，效果也不确定。PCNL对于直径较大的结石效果理想，但因术中需建立人工通道，易引起肾实质、肾血管撕裂，安全性备受争议。FURL因术中无需建立人工通道，术中创伤性更小，安全性较理想，但将该术式用于肾结石是否能够理想效果尚有争议[2-3]。本文主要在对比分析不同碎石术治疗肾结石的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年4月至2018年4月收治的120例肾结石患者随机分为对照组与研究组，各60例。对照组男40例，女20例；年龄18～79岁，平均年龄(48.17±11.12)岁。研究组男42例，女18例；年龄18～80岁，平均年龄(48.21±11.09)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经泌尿彩超与CT检查证实为肾结石者；(3)经药物排石效果不佳者；(4)经体外冲击波碎石术治疗效果不佳者；(5)符合手术实施指征者；(6)结石直径<20 mm。排除标准：(1)伴心、肝、肾、肺等脏器组织功能严重衰竭或不全者；(2)伴不同程度尿路梗阻者；(3)尿常规检查有阳性者；(4)泌尿系统畸形者；(5)哺乳期或妊娠期患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 研究组无管化PCNL：术中取膀胱截石位，常规消毒铺巾，将膀胱镜插入，找到输尿管口，将斑马导丝插入，使用F7输尿管导管在斑马导丝引导下插入。将膀胱镜退出后使用胶布固定输尿管导管与Foley导尿管。B超确认结石位置，确定目标穿刺肾盏，遵循宁浅勿深原则，穿刺成功后将导丝插入穿刺针内，皮肤扩张后留置导丝，退出穿刺针鞘后扩张。自F8扩张至F16，后置入输尿管镜仔细探查，在找到结石后退出输尿管镜，继续使用扩张器扩张至F22～F24，金属鞘保留。成功建立皮肾通道后置入Wolf肾镜，找到结石后使用超声碎石杆粉碎结石并将结石碎片吸出，若有较大结石无法吸出则使用异物钳钳出。手术应保证在清晰操作视野下进行，避免术中过大的灌注压力，找到肾盏口，将斑马导丝插入，沿导丝置入F5双J管1根，后将肾镜镜鞘退出，压迫止血缝合，结束手术。对照组 M-FURL：气管插管全麻后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道将输尿管硬镜插入，探查膀胱后拔除双J管。插入输尿管硬镜，探查无异常后置入输尿管软镜输送鞘，沿输尿管软镜输送鞘将软镜送入肾俞，仔细对肾脏集合系统探查后，找到结石位置，启动钬激光仪器，连接钬激光光线设备，根据患者具体情况调光线设备总能量，同时调整输尿管软镜与光纤设备角度，碎石后自外向内将结石逐一击碎，保证碎石呈粉末化，碎石结束后使用冲洗液冲出粉末碎石。人工注水控制灌注压，确认结石无残留后手术结束，术后应常规放置F5双J管1根，并在术后2～3周观察患者情况拔除双J管。

1.3 观察指标 (1)手术情况：包括碎石时间、手术时间、术后住院时间；(2)结石清除情况、并发症：术后随访3个月，记录结石一次性清除率、术后3个月清除率、术后泌尿系统感染率；(3)疼痛情况：分别于术前、术后1 d、术后7 d，使用疼痛感视觉模拟评分量表(VAS)评价[4]：0分为无痛，10分无法忍受的剧烈疼痛，分值越高疼痛程度越重。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 研究组碎石时间、手术时间短于对照组，住院天数较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组清除率、术后并发症发生率比较 研究组一次性结石清除53例(88.33%)，术后3个月结石清除56例(93.33%)，泌尿系统感染1例(1.67%)；对照组一次性结石清除53例(88.33%)，术后3个月结石清除55例(91.67%)，泌尿系统感染2例(3.33%)。两组一次性结石清除率，术后3个月结石清除率、术后泌尿系统感染率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组手术各时点VAS评分比较 术后各时点，研究组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术各时点VAS评分比较分，N=60]

3 讨 论

随着微创技术的发展，输尿管软镜碎石术作为一种微创技术被用于肾结石的治疗，因其术中所用的膀胱镜可直接探查结石，加之输尿管软镜是经自然通道碎石，故该术式的开展有着创伤小、可以反复开展的优点，被认为是小直径肾结石患者首选术式[5]。

本研究结果显示，研究组碎石时间、手术时间均较对照组短，说明无管化PCNL治疗肾结石所需时间更短。这可能是因为，无管化经皮肾镜穿刺通道为24F穿刺通道，属于标准肾镜，术中适量的冲洗与灌注压，可保证操作视野清晰度[6]。此外，研究组住院时间较对照组时间更长，对照组患者术后恢复更快。考虑是因为无管化PCNL是穿破肾实质到达伸展，是一种侵入性操作，穿刺的深度与角度均会对肾脏造成不同程度的损伤，引发出血，故患者术后疼痛感强，术后需留院观察一段时间，从而延长住院时间[7-9]。本文结果还显示，两组结石一次性清除率与术后3个月清除率比较未见差异，提示结石患者无论接受无管化经皮肾镜或组合式输尿管软镜治疗术后结石清除率均理想。无管化经皮肾镜取石术采用的是新一代碎石清石系统，系统自带负压可粉碎结石并将其清除体外[10-11]。本研究中纳入患者结石均<20 mm，实施输尿管软镜碎石术并不会出现结石碎片沉积的情况，故排出情况也较理想[12]。此外，观察两组患者疼痛情况发现，经输尿管软镜治疗术后疼痛感较无管化经皮肾镜轻微，这可能与无管化经皮肾镜术中需要作人工通道有关，患者术中受到创伤性较大，故术后疼痛感明显。而观察术后并发症发现，对照组术后泌尿系感染率高于研究组，提示无管化经皮肾镜治疗肾结石可有效降低术后感染率，提高手术安全性。

综上所述，无管化经皮肾镜与组合式输尿管软镜用于肾结石的治疗各有其优缺点，临床医师可根据患者实际情况选择最佳术式。