姚雪芹

(贵州省人民医院妇科，贵州 贵阳 550002)

宫颈高级别病变是指高级别宫颈上皮内瘤变(CIN)，它是宫颈的癌前病变，其病因主要是高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)的持续性感染。高频电波刀电圈(LEEP)切除术目前是其主要治疗方法[1]。临床治疗中发现，不同基因型的HR-HPV感染导致CIN发生的几率和严重程度有所不同。本文主要分析不同基因型HPV感染导致的宫颈高级别病变的差异及LEEP手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月至2018年9月在我院妇科门诊诊治的宫颈高级别CIN患者272例，年龄21～68岁，平均年龄(40.17±2.51)岁。

1.2 方法 宫颈筛查HR-HPV阳性患者，宫颈活检组织病理学达到CINⅡ级及以上，诊断为高度鳞状上皮内病变(HSIL)，术前评估可以在门诊手术者，在门诊施行宫颈LEEP锥切术治疗，并对切下的宫颈组织进行组织病理学分析，分析其病变程度、累及腺体、累及象限的数目及切缘阳性情况。

1.3 宫颈组织病理学诊断标准 宫颈上皮内瘤变的病理学分级分为3级，Ⅰ级：轻度异型，Ⅱ级：中度异型，Ⅲ级：重度异型和原位癌。宫颈癌采用国际妇产科联盟(FIGO，2009年)的临床分期标准，早期浸润癌为ⅠA期(间质浸润深度<5 mm，宽度≤7 mm)，超过此范围为浸润癌。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0软件进行统计分析，分类资料比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 年龄分布 门诊CIN患者行LEEP术的年龄分布为： 21～30岁45例(16.64%)；>31～40岁97例(35.66%)；>40～50岁92例(33.82%)；>50～60岁29例(10.66%)；>60岁9例(3.31%)。

2.2 不同HPV基因型感染的宫颈病变情况 16型：单一感染98例(36.03%)，多重感染(包括合并18型)48例(17.65%)；其它型：单一感染96例(35.29%)，多重感染30例(11.03%)。16型(包括单一型和多重型)病变的严重程度、累及腺体、累及象限数目与其它型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 HPV16型与其它型感染的宫颈病变比较(n)

注:两类基因型比较,*P<0.05。

2.3 宫颈活检与LEEP术后CIN病变程度的比较 宫颈活检CIN Ⅱ级者，LEEP术后病理级别达CIN Ⅲ级者占35.09%(40/114)，无CIN者占10.53%(12/114)，早期浸润及宫颈癌者为0；宫颈活检≥CIN Ⅱ～Ⅲ级者，LEEP术后病理级别升高达早期浸润及宫颈癌者占12.66%(20/158)，级别降低为CIN Ⅰ～Ⅱ级者占16.46%(26/158)，无CIN者占2.53%(4/158)。

表2 LEEP术后不同CIN病变程度累及腺体、象限数目、切缘阳性的比较(n)

注:()内为早浸及癌的例数;两种病例学分类比较，*P<0.05。

3 讨 论

宫颈LEEP电环锥切术是目前宫颈高级别上皮内瘤变的主要治疗方法[1]，其优点是快速、简便、出血少，有效去除病灶，确定病变程度，但也存在切除不足，切缘阳性，病灶残留及术后宫颈机能不全或切除的宫颈上无病变或有低级别上皮内瘤变等问题。

本文结果显示，16型(包括单一型和多重型)感染导致CINⅡ～Ⅲ级及以上病变的发生率(40.81%)高于其它型别(21.32%)，并且是宫颈早期浸润癌及宫颈癌的最主要病因，同时其病变累腺、累及3个以上象限的发生率明显高于其它型别，而其它型感染导致CINⅠ～Ⅱ级病变的发生率较高(P<0.05)。本文对比宫颈活检与LEEP术后的病理学发现，二者病理诊断结果符合率约为50%～70%。LEEP术后宫颈病理级别升高比例约22.22%，并在宫颈活检CINⅡ～Ⅲ级组中发现早浸及癌，说明宫颈活检存在漏检，导致LEEP术后宫颈CIN级别升高；LEEP术能更全面诊断CIN病变，减少早浸及隐匿癌的漏检[2]。

本文结果还显示，LEEP切除CINⅢ级病变约54.41%，切除CINⅡ级病变约32.35%。部分高级别CINⅡ、Ⅲ经过宫颈活检后施行LEEP术，在切除的宫颈中未发现CIN病变或者病变级别降低，LEEP术后病理级别降低约15.44%，这部分患者可能存在过度治疗。分析原因可能是CIN病变面积小，活检时去除了CIN 病灶或较重的病灶，使LEEP术后宫颈CIN级别降低或无病灶。同时本文中约19.85%的患者LEEP术后切缘阳性，可能存在病灶残留、治疗不足。值得注意的是，LEEP术后CIN Ⅱ～Ⅲ级以上组累及腺体、3个以上象限、切缘阳性的比例明显高于CINⅡ级组，早浸及癌均发生在CINⅡ～Ⅲ级组(P<0.05)。提示CIN病变级别越高，腺体受累的几率越大，累及的象限数目越多，发生早浸及癌的几率越高，切缘阳性、病灶残留的发生率越高[3]。

文献[4-6]报道不同级别CIN病变均有自然逆转的几率，如果能够判断哪些高级别CIN可以消退或逆转，则将减少很多CIN的过度治疗。鉴于阴道镜诊断宫颈高级别病变具有较高的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。因此，应于宫颈活检后，LEEP手术前通过阴道镜检查再次评估病灶的部位、面积、病变程度，决定是否手术，再选择适合的手术方式，尤其是累及象限数目>3个以上时，以避免治疗不足；而对于病变程度轻，未累及腺体，累及2个以下象限，结合其感染的HPV基因型，可考虑给予充分的保守治疗及观察随诊，待其自然逆转或消退，防止过度治疗。