——刘 宇 柏涌海* 王 沛 单冬冬 陆 莉

我国自2002年9月实施《医疗事故处理条例》以来，医疗纠纷平均每年上升22.9%，某些地区甚至高达40%[1]，医疗纠纷中恶性事件占比较高[2]。据统计，上海每年医疗纠纷量以11%的速度在增长[3]。

表12012年-2014年医疗纠纷医方原因分布

医方原因冲突发生例数(例)所占比例(%)医生对患者告知不充分5521.2医生对突发事件处置经验不足3814.7病例记录有缺陷3513.5医生对病情评估不充分3112.0违反诊疗常规218.1技术水平不高197.3手术不完善186.9诊治不及时135.0误诊误治103.9责任心缺失93.5医者间沟通不充分31.2医院管理流程不完善31.2医生对患者病情监控不细致20.8漏诊10.4医疗器械出现问题10.4

医疗纠纷成因也由医疗过失为主转变为非医疗过失为主，预判和处理难度越来越大，赔偿额度越来越高，已导致医患之间出现信任危机[4]。这些医疗纠纷事件的发生使医护执业环境进一步恶化[5]。

和谐医患关系是一切医疗活动的基础，也是建构和谐社会的基本条件[6]。近年来，医患之间信任度下降，医患冲突时有发生，医患关系紧张成为一个全行业性的问题[7]。研究医疗纠纷的影响因素，预防和控制医疗纠纷的发生，有助于维持医院经营稳定，提高工作效率和经济效益，同时也有助于减少医务人员对医疗纠纷的恐惧与忧虑，调动医务人员积极性与创造性。本研究从微观层面分析上海某三甲医院医疗纠纷影响因素，为进一步建立医疗纠纷干预指标奠定基础。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

上海某三甲医院2014年-2017年发生的所有医疗纠纷案例。此次调查中共有医疗纠纷案件199例，其中有41例案件由于医疗纠纷案件信息不完善予以删除，案件信息完善的为158例。

1.2 调查工具

自行编制《医疗纠纷案例分析调查表》。该量表在充分阅读文献，参照国内外学者对医疗纠纷案例调查的基础上，结合该院实际，应用文献回顾和Delphi法修订而成。根据科学合理、系统性、可操作性、可预测性原则，从医方因素、患方因素、纠纷处理因素3个方面初步设置了6个维度28个指标。咨询专家14人,包括医院管理专家3人，医疗纠纷管理专家3人，临床教授6人，社会医学专家2人。本调查通过发放电子问卷和线下问卷两种形式开展，进行两轮咨询，每轮发出14份咨询表，咨询表中首先阐述本次调查的背景及目的，其次要求各位专家根据自身情况填写基本信息，并对每项指标的重要性进行选择，附上不同程度的量化值，最后专家可以合理化地删除或增加相关指标，并对整个指标体系的修正提出意见。经过第一轮Delphi专家咨询，医疗纠纷案例分析调查表修正为23项指标。第二轮专家咨询指标未做更改。两轮咨询的专家权威系数分别为0. 76、0. 82，说明专家权威程度高；两轮专家评价协调系数分别为0. 68和0. 73，说明专家的协调程度较好；两轮专家咨询的问卷回收率均为100%，有效率也均为100%，说明专家的积极性高。最终确定的问卷含6个维度23项指标，分别是：人口统计学指标(6项)、疾病因素(4项)、医方因素(4项)、患方因素(2项)、沟通因素(2项)、纠纷处理因素(5项)。

1.3 调查方法

调查前请医院分管医疗纠纷的院长协调，由经过培训的调查员按要求逐份分析病例中患者的人口统计学指标，患者所患疾病的基本情况，医生的职称、工作年限等，并填写《医疗纠纷案例分析调查表》。调查过程中遇到问题及时解答，以确保调查的真实性和有效性，填写完毕当场收回并进行检查，如有遗漏要求其填写完整，问卷回收率100%，有效率100%。

1.4 统计方法

对有效问卷逐一编号，采用EpiData软件建立数据库，双人双机法进行数据录入，采用SPSS 18.0统计软件对数据进行单因素分析和Logistic回归分析。

2 结果

2.1 医疗纠纷成因分析

在158例医疗纠纷中，投诉成因主要有医方和患方两方面。

2.1.1 医方原因 由表1可知，医生对患者告知不充分、医生对突发事件处置经验不足、病例记录有缺陷、医生对病情评估不充分、违反诊疗常规是该院发生医疗纠纷案例的主要原因。其中，医生对患者告知不充分占比最大(21.2%)，是该院需首要解决的问题。

表22012年-2014年医疗纠纷患方原因分布

患方原因冲突发生例数(例)占比(%)对医疗行为存在误解3924.7对疾病预后期望高2113.3对医生缺乏信任10.6言语威胁医生53.2医闹63.8

表32012年-2014年医患冲突等级影响因素的Logistic回归分析

因素BS.E.WalsdfSig.Exp(B)患者言语威胁医生22.10328189.5730.00010.9993.973对医疗行为存在误解0.7850.7031.24710.2640.456技术水平不高1.0280.8031.63610.2012.795突发事件处置经验不足2.0200.63710.04510.0027.536医生对病情评估不充分0.1750.6370.07510.7840.840诊治不及时延误治疗0.5221.0020.27210.6021.686违反诊疗常规2.1220.7298.46710.0048.345住院时间0.4380.2572.90710.0881.550性别-0.8720.5372.63510.1050.418籍贯0.5470.5431.01310.3141.728疾病分类0.2360.2990.62410.4301.266治疗效果0.8480.3137.36310.0072.336常量-5.5161.68810.68610.0010.004

2.1.2 患方原因 由表2可知，患者对医疗行为存在误解是患方主要原因，这主要与医患之间信息不对称和医患之间缺乏信任有关。

2.2 医疗纠纷级别

医疗纠纷级别分为四级：赔偿额度在10万以下为四级医疗纠纷，赔偿额度在10万～50万为三级医疗纠纷，赔偿额度在50万～100万为二级医疗纠纷，赔偿额度在100万以上为一级医疗纠纷。在该院发生的158例医疗纠纷中，三级医疗纠纷112例，占70.9%；四级医疗纠纷46例，占29.1%；一级和二级医疗纠纷均未发生。该院发生三级医疗纠纷的例数是四级医疗纠纷例数的2倍多，大多数纠纷处理在可控范围之内。

2.3 医疗纠纷影响因素单因素分析

将人口统计学指标、患方因素、医方因素、疾病因素、沟通因素作为自变量，纠纷等级作为应变量，进行单因素分析。

2.3.1 患方因素单因素分析 患方人口统计学指标包括性别、年龄、籍贯、职业、文化程度、婚姻。对这6个因素进行单因素分析，其中性别(X2=8.698 03，P=0.003)和籍贯(X2=8.889，P=0.012)有统计学意义，说明这两个因素与医疗纠纷的程度有关。男性患者在发生医疗纠纷后比女性患者更易使医疗纠纷升级，外地患者发生医疗纠纷后比本地患者更易使医疗纠纷升级。

医疗纠纷的患方因素包括患者住院时间、患者医保情况、患者依从性低、医学常识缺乏、对医疗行为存在误解、对疾病的预后期望高、对医生缺乏信任、言语威胁医生、医闹等。其中，患者住院时间(X2=8.259，P=0.041)、对医疗行为存在误解(X2=6.661，P=0.010)以及言语威胁医生(X2=4.932，P=0.026)与医疗纠纷等级有关。

2.3.2 医方因素单因素分析 发生医疗纠纷医方因素包括主诊医生的职称、工作年限、有无资质、医生违反诊疗常规、诊治不及时、手术不完善、医生对病情评估不充分、技术水平不高、突发事件处置经验不足等。其中医疗纠纷中医生违反诊疗常规(X2=31.535，P=0.000)、诊治不及时(X2=7.216，P=0.007)、对病情评估不充分(X2=12.367，P=0.000)、对突发事件处置经验不足(X2=12.367，P=0.000)、技术水平不高(X2=12.129，P=0.000)与医疗纠纷等级有关。

2.3.3 疾病因素单因素分析 疾病因素分析指标包括同种疾病就诊频次、疾病分类、治疗效果。对这3个因素进行单因素分析，其中疾病分类(X2=8.889，P=0.012)、治疗效果(X2=34.382，P=0.000)与医疗纠纷等级有关。

2.4 影响医疗纠纷等级因素的Logistic回归分析

将以上通过单因素分析与医疗纠纷等级有统计学意义的自变量代入Logistic回归方程，显著性水平为0.05，计算结果见表3。

结果显示，医生对突发事件的处置经验不足(P=0.002)，医生违反诊疗常规(P=0.004)，疾病的治疗效果(P=0.007)，是造成医疗纠纷等级差异的原因。

3 讨论及建议

3.1 医方方面

3.1.1 加强医务人员沟通能力及对突发事件处置的培训 该院医疗纠纷发生的医方原因中，医生对患者告知不充分占比最高(21.2%)。为减少医疗纠纷的发生，该院医务人员要高度重视与患者的沟通，掌握沟通技巧，提升沟通能力。医患之间信息严重不对称，很多临床术语患者较难理解，在医患沟通过程中，医生宜使用通俗易懂的语言让患者对自身病情有充分认识，增强患者依从性。临床医务工作者在给患者诊治时，一定要做好与患者的沟通交流工作，良好的沟通是医疗工作的基础[8]。

该院发生医疗纠纷原因中排在第二位的是医务人员对突发事件处置经验不足(14.7%)，这也是引起该院医疗纠纷等级因素差异的原因之一，应引起高度重视。医生平时更多地注重临床业务技能提升，对如何更好防范与处置医疗纠纷缺乏经验，发生了医疗纠纷往往不知所措，错失了抑制纠纷发展的最佳时机，所以医院要加强对临床一线医务人员的培训，提高医务人员处置突发事件的技能。

3.1.2 建立健全医疗纠纷应急预案机制 医院应建立医疗纠纷处置领导小组，明确小组成员责任，建立“临床科室-医疗纠纷管理部门-院领导小组”三级医疗纠纷隐患排查预警制度，在每日查房交接班时，当班医务人员要将医疗纠纷隐患及时向科负责人报告，防止医疗纠纷发生[9]。对于已经发生的医疗纠纷实行分级预警机制，针对医疗纠纷处于不同时期的情况采取不同应对措施。

3.1.3 建立有效的病例质量控制机制 病例记录有缺陷也是该院医疗纠纷发生的主要医方原因(13.5%)。医院管理部门要从完善病案书写细节着手，加大质量管理控制力度，减少因为医疗文书书写等细节差错而引起的医疗纠纷。当前新的医疗法规规定，患者有权复印病历有关内容，这就要求医务人员规范书写病历。医院管理部门在从细节入手的同时，也要进行三级质量监控，通过改进问题病历，不断提高病历质量[10]。

3.1.4 加强继续教育培训，不断提高临床业务水平 医生对患者病情评估不充分、违反诊疗常规而引起的医疗纠纷占20.1%，其中医生违反诊疗常规也是造成医疗纠纷等级差异的主要原因。该院由于受部队单位编制限制，大量招聘合同制医务人员参与日常诊疗工作，合同制医生相对较年轻，经验不足，临床业务水平参差不齐，在给患者诊治的过程中易发生违反诊疗常规、病情评估不充分等现象，从而引发医疗纠纷。因此完善医院临床诊疗规章制度，积极开展标准化临床路径，重点对低年资医生进行专业技能培训，提高年轻医生临床业务水平是减少医疗纠纷的必要途径[11]。

3.2 患方方面

该院发生医疗纠纷患方原因中，“对医疗行为存在误解”占比最高(24.7%)。由于医患之间的信息严重不对称，患者很有可能对医生合理的医疗行为产生误解。虽然现代医疗技术发展突飞猛进，但仍有其局限性，当疾病未治愈且患者又支付了较高医疗费用时，患者心态容易失衡，易诱发医疗纠纷。因此医生对患者的病情要进行充分解释，提高患者依从性，患者也要充分信任医生，积极配合治疗。

3.3 疾病方面

疾病的治疗效果是患者最关注的因素，也是造成医疗纠纷等级差异的原因之一。疾病治疗效果不好，即使是疾病本身难以治愈，患者也有可能对医生的治疗方案存在异议，从而引发医疗纠纷，并导致医疗纠纷进一步升级。因此医生在给患者治疗之前要告知患者疾病的转归，严格按照临床路径治疗，对于某些疑难疾病要建立快速、及时、规范的转院机制，及时安排患者转诊，保证患者生命健康。

目前，我国卫生医疗体制处于改革的攻坚阶段，卫生医疗机构面临着前所未有的机遇和挑战。和谐医患关系的构建需要医患双方以及社会的共同努力，政府也应加大对医疗行业建设的关注与扶持，提高医务人员的社会地位和经济收入，建立健全社会保障、医院补偿以及医疗纠纷处理机制，新媒体给予友善监督。只有通过各方共同努力，医患之间才会迎来相互信任、相互理解、相互包容的新局面。