桑恬， 吴沚桦， 寇云， 叶肖栗， 杨芊，3

广义的医患关系指的是医方与患方之间的关系，患方通常指的是患者本人及其家属[1]。医患关系的质量会影响诊断的准确性及治疗的有效性，紧张的医患关系会使医生工作积极性下降，影响医疗服务质量[2-3]。从建设优秀医院到加强住院医师规范培训，近二十年来大量研究都从医方出发对医患关系进行干预，但收效甚微[4-6]。目前对医方的角色责任、行为规范以及教育培训，都有明确规范[7-8]，但对患方的角色责任和行为规范定义尚不明确。医患关系是双方的互动，如果能对患方的力量赋予同样的重视程度，也许能使医患关系达到新的阶段。探讨患方就医素养是讨论就医时值得肯定的患方表现，明确患方角色能为提升就医素养提供参考。由于儿童疾病的诊断及治疗难度比成年患者更大，并且孩子生病时家人更为焦虑，使得儿童医院的纠纷发生率很高，更易成为医患矛盾激化爆发的场所，在儿童医院可能更容易观察到患方就医素养不足的现象[9-11]。因此，我们选择儿童医院作为患者家属及医生的样本来源，并且访谈了近期具有就诊经历的成人，对患方就医体验进行补充。本研究采用质性研究的方法，从患方的角度出发，探索就医素养的维度和内涵。

1 对象及方法

1.1 研究对象

采用随机抽样的方式，于2019年9月在浙江省某三甲儿科医院门诊及病房区选取患者家属及医生作为访谈对象进行一对一访谈，即一名调查员对一名调查对象进行面对面的深度访谈[12]。调查对象纳入标准：自愿参加本研究，言语表达清晰。按照信息饱和原则[13]确定样本量，访谈至32名患者家属及30名医生时无新信息。患者家属编号为P1～P32，医生编号为D1～D30。于2020年6月在浙江省某高校校内论坛发布招募信息，共招募16名成人对患方就医体验进行补充，开展了两次焦点小组访谈。焦点小组访谈法是在所有经验者的主持下，多名参与者进行自由讨论的质性研究方法[14]。访谈对象纳入标准：自愿参加本研究，言语表达清晰，在近半年内有就医经历。焦点小组被访谈者编号为F1～F16。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集研究者向受访者自我介绍并说明研究目的及方法，征得同意后，根据专家提出并经多轮修改的半结构式访谈提纲进行访谈，并现场录音，记录笔记。访谈的关键问题如下：①除了必要的用品，患方在看病前还应该准备些什么；②患方怎么做能使医生更有效率；③患方做什么会妨碍医生；④您觉得怎么做才算好的患方；⑤患方素养包含哪些方面(具体说明)。

1.2.2 资料分析结合访谈员和记录员的笔记，将访谈资料逐字转录到文档。采取主题框架法分析资料，标记归纳资料后进行总结，通过引用访谈对象的典型表达，分析患方就医素养的内涵。

2 结果

本研究共纳入78名研究对象，患者家属受访者一般资料：男6名，女26名；病房12名，门诊20名。医生受访者一般资料：男13名，女17名；平均工龄(9.84±8.08)年；内科医生15名，外科医生15名。近期有就医经历的成人受访者一般资料：男6名，女10名；平均年龄(22.9±2.11)岁。根据整理后的访谈结果，患方就医素养主要包括7个维度，分别是：提前准备、文化培养、媒体素养、遵守医院秩序、与医生沟通的技巧、情绪管理及法律法规。

2.1 提前准备

2.1.1 提前了解具备基础医学知识，提前了解就诊流程和医生背景能帮助患方更好地就医。“患方要提升医学素养，他不理解正确的操作，……，就会有意见，需要学习基础的医学知识”(D4)。“患方提前熟悉流程也能帮助就诊治疗”(P5)。

2.1.2 提前准备物品就诊前携带用药记录、化验单、检查结果及常用药，能减少沟通中的麻烦。“看病时最好把之前的用药和发票、化验单、检查结果都带上”(P15)。

2.1.3 提前思考患方提前思考来医院的目的，写下想问的问题，可以提高沟通效率。“患方需要提前明确想问什么”(D3)。患方选择与自身诉求匹配的医生。“患方自身诉求会影响期待的医生风格”(F8)。

2.2 文化培养

2.2.1 医疗服务的特殊性医疗服务区别于一般的商品交换。“看病和一般消费项目不一样，不是付了钱一定能治好病”(D3)。

2.2.2 信任医生医生接受多年系统性的专业医学教育，对疾病认知一般高于患方，对其质疑有百害而无一利。“如果患方不相信医生，对治疗会很不好”(F10)。

2.2.3 理解医生理解医生处境，能帮助患方对医生保持适度的期待。“我们总觉得自己很特别，但一般医护人员不会特意地关注某个人”(F8)。

2.2.4 遵从医嘱，提高依从性严格遵从医嘱有助于患方病情康复。“(患方)要仔细看药物说明书，看清饭前还是饭后吃”(D28)。“患方要听医生的话，医生让怎么做就怎么做”(P19)。

2.2.5 明确医患的角色患方不应滥用权利，额外占用时间。“患方不在之前预定的时间内前来就医，而来占用他人时间，……，如果没有轮到(却要求看病或治疗)，……，就不算是患方的权利”(F1)。

2.3 媒体素养

2.3.1 信息渠道的选择患方应选择可信的信息渠道，筛选有效信息。“现在大家接受医学知识的渠道不官方，很多不正确”(D11)。

2.3.2 公众号的使用患方可以提前在公众号或者应用软件了解就诊攻略，熟悉看病流程。“患方提前通过公众号熟悉流程，也很有帮助”(P22)。

2.3.3 智慧医疗机器的使用熟悉使用医疗机器，能减少就医时间的浪费。“有些人更容易去接受新的仪器和技术，……，看病效率就高”(F10)。

2.4 遵守医院秩序

2.4.1 不插队，有序就诊有序就诊是患方素养的基本组成部分，插队会降低他人的公平体验。“科室按病历本的次序叫号，有些人故意把病历本插到下面，就可以提前被叫到，……，有点不公平”(F15)。

2.4.2 一人一诊室患方做到一人一诊室，按照顺序和医生交流，能保障其他患方的隐私。“患方跟医生聊天的时候，会突然有其他的人进来，应该等里面的人出去了之后再进入”(P7)。

2.4.3 不加号，不喧哗患方应文明就医，遵守医院秩序，保持诊室安静。“患方不能随便要求加号，也不能大声吵闹”(P3)。

2.5 与医生沟通的技巧

2.5.1 沟通内容患方能准确并有重点地讲述病情，便于医生了解病情，制定治疗方案。“患方阐述病情不要累赘，应抓住重点，表达清楚一些，医生才能够更好地回答问题”(P10)。

2.5.2 沟通方式与医生沟通的过程中，患方有不懂的地方应及时主动提问。“很多时候我们觉得医生没有讲清楚，但可能是我们没有主动问，……，我们也需要多问(不清楚的部分)”(P15)。

2.5.3 沟通态度患方可以主动向医生展现友好的沟通态度。“患方耐心听医生说，不要随意打断”(P31)。“患方可以主动关心医生”(F4)。文化素养相对较低的患方要具备自信心，患方就医素养和学历并不绝对相关。“在医生角度，学历高不意味着患方素质高，反之亦然”(D3)。

2.6 情绪管理

2.6.1 降低焦虑，保持理性患方应避免过度焦虑，才能更好地理解医生和配合治疗。“和医生沟通时，不要过于在意自己的问题，听不进医生说话”(F3)。

2.6.2 不宣泄情绪患方应避免向医生或其家属宣泄情绪。“患方不向医生宣泄情绪”(D23)。“当场(眼科)检查结果不好的时候，家长不要打骂小孩”(D30)。

2.6.3 避免情绪应对问题出现问题时，患方应关注问题解决方法，一味情绪应对只会恶化情况。“患方跟医护人员吵架时，应该更关注患者本人”(F8)。

2.6.4 情感支持来自家属及病友的情感支持，会让患方倍感温暖。“如果身边照顾的人不能理解我的感受，我会很难受”(F8)。“医生没有耐心对每个人重复详细的注意事项，病友之间相互的经验分享……交流……也是有用的”(F8)。

2.7 法律法规

2.7.1 对医生不良行为合理合法反应如果遭遇医生的不良行为，患方可以通过合法渠道投诉。“我们做检查，医生要求把钱转到他微信，……，会导致我对医生群体的认知误差，觉得医生都会牟私利”(F5)。“发生冲突需要投诉的话，或许可以通过科室主任或者院领导、卫计委等”(F7)。

2.7.2 医院的纠纷处理患方需要了解医院纠纷处理的流程及部门，以备不时之需。“医院都有相应的流程，会专门有办公室去处理(插队之类的)问题”(F14)。

3 讨论

3.1 患方就医素养的内涵

医方在培养医生和完善制度等方面做了大量工作[15-17]，但短期难以见效[18]。从患方出发，本研究提出患方就医素养的概念，并通过质性访谈构建7大维度，分别是：提前准备、文化培养、媒体素养、遵守医院秩序、与医生沟通的技巧、情绪管理及法律法规。“提前准备”是指患方在就医前做好准备工作，包括了解医学知识和医生信息等；“文化培养”指的是患方明确医患双方的角色性质，合理期待并信任医生；“媒体素养”是指患方使用智慧医疗设备和平台，辨别可信网络医疗信息的能力；“遵守医院秩序”指的是患方在就医过程中对医院秩序的了解、遵守和维护；“与医生沟通的技巧”是指患方在与医生沟通过程中的注意事项；“情绪管理”指的是患方在就医过程中对双方的情绪状态有意识和有能力管理；“法律法规”是指患方对不良医疗行为的鉴别与合理合法反应。患方就医素养维度的提出有利于提高医患沟通效率，促进建立和谐的医患关系。

调查发现，不同的患方群体关注维度存在差异，比如“法律法规”维度，只体现在近期有就医经历的成人群体中。不同患方群体在年龄、经历等方面的差异导致就医习惯和观点的不同，在就医素养的提出方面可以相互补充，丰富其内涵。访谈中，本研究还发现患方就医素养参差不齐，比如访谈者提到“每个人的就医素养(高低)都不一样”。维度的等级区分有助于患方阶段性地提升就医素养。从素养等级角度，可试分为三个等级，即及格(患方应具备的基本素养，若不具备则可能伤害医患关系)、良好(患方如果做到可以减轻医患的沟通及合作负担)、优秀(患方就医素养的最高要求，能明显促进医患关系)。见表1。

表1 患者就医素养等级区分表

3.2 提高患方就医素养的建议

基于患方就医素养的维度及内涵，提出以下建议：①建议国家出台医患关系的相关法律，明确医患双方的权力义务，明确区分角色性质，从而引导促进医患共同决策；②建议依靠多方合作提高患方就医素养：教育部门应该加强健康教育的普及，将患方就医素养教育纳入必修课程，卫生部门及医院可以通过举办讲座、公众号推送等途径，科普医保政策等关乎民生的知识，同时，媒体应充分发挥优势，加大对相关主题的报道力度；③建议社区医生及家庭医生应承担更多的责任，减少大型综合医院医生的负担，提升医患双方的就医体验；④建议保险公司建立健全医疗责任保险制度，患方因为意外造成损害时，可从承保的保险公司得到补偿，有助于医疗纠纷的解决，减少伤医事件的发生，抑制医疗支出的上涨。

本研究初步探索了患方就医素养的内涵。首先，患方就医素养包含内容的提出及总结，便于研究者针对各维度进一步的干预研究，也便于职能分配，使社会各部门组织各司其职，为提高患方就医素养贡献力量；其次，患方就医素养的提高有助于提高民众理性认识，提高医患沟通效率，减少医患纠纷的发生，从而促进医疗卫生服务的良性循环。

本研究仅在一家三甲医院选取研究对象进行调查，在患方就医素养包含内容上有所欠缺。今后可以对不同地区、不同层级医院的医生及患方进行进一步的访谈，检验患方就医素养包含内涵是否一致。