——王 凯 顾嘉钦 朱 珺 侯旭敏

近年来，随着我国医疗费用，尤其是药品费用的迅速增长，不仅加重了患者负担，而且影响了医患关系的和谐发展[1]。2015年10月，原国家卫生计生委、发改委等部门联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)，就药品管理提出几点要求：(1)降低药品和耗材费用占比；(2)落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度，建立跟踪监控制度；(3)加强信息手段的运用，提高药品、耗材等的精细化管理水平；(4)把合理用药等执行情况与医务人员考核挂钩。当前，对辅助用药的管控不仅是降低药占比的关键，而且是完善合理用药体系的重要环节[2]。

除各省市发文要求管控辅助药物外，云南、安徽、内蒙古、福建、苏州、无锡等地先后制订不同版本的辅助药物目录供医疗机构参考，但并未明确给出具体考核指标或可量化的管控目标。上海市胸科医院通过实施一系列辅助药物合理使用的管控举措，取得较好成效，可为医疗机构管控辅助药物提供参考。

表12015年前3季度住院辅助药物使用情况

季度住院均次辅助药费用(元)住院辅助药费用占比(%)均次辅助药费用增长比例(%)第1季度2284.6231.162.82第2季度2347.2133.392.74第3季度2419.7233.613.09

注：住院辅助药费用占比=住院辅助药物费用/住院药品总费用。

1 主要做法

1.1 成立专项管控小组，形成多维管理模式

该院明确将辅助药物管控作为合理用药的核心工作之一，形成医疗副院长负责，医务部统筹协调，药剂科、信息中心、临床科室配合的完整架构，见图1。

图1 辅助药物专项管控小组

该院多年来积极探索院科两级管理模式。相关职能科室间相互配合，通过制定辅助药物管理制度、规范标准、处方点评及设定考核目标等措施共同引导科室合理用药，并通过信息监测系统对科室及医疗组用药情况进行实时或阶段性的追踪、提醒与考核。科室根据相关制度标准及用药指征严格规范本科室医疗组及医生个人的用药行为，科室负责人依据职能科室定期监测结果，实施整改或设定药物权限管控。通过职能部门间的横向协调合作及院科两级自上而下的纵向管理，形成点线面多维管理模式，全面提升辅助药物管理水平。

1.2 制订辅助药物目录，设定科室管控标准

辅助药物种类繁多。不同医疗机构因诊疗项目、专业特色差异，对辅助药物的需求也各不相同。该院作为以心、肺、食管、气管及纵隔疾病为主的三甲专科医院，辅助药物主要以抗肿瘤免疫制剂、抗肿瘤/活血等中成药、维生素/矿物质/营养类制剂等为主。经过院内药事会数轮讨论及科室专家咨询后，最终拟定具有专科特色的《辅助性药物目录》。

依据制订的第一版《辅助性药物目录》，回顾性梳理2015年前3季度住院患者辅助药物使用情况(见表1)，发现各季度均次辅助药费用均在2 000元以上，且随季度呈增长趋势，辅助药费用占药品总费用的比例均在30%以上。

为提升辅助药物合理应用水平，该院医务部协同药剂科依据2015年1月-9月各科月均次住院辅助药费用情况，与科室协商讨论后，制定住院均次辅助药费用的管控标准，并提交院内药事会审议通过。

1.3 确定辅助药物考核流程，临床药师进行处方点评

根据设定的管控标准实施月度考核，当月度均次费用不高于管控标准时，则视为整体科室达标，不再对医疗组进行考核；当月度均次费用高于管控标准时，则统计该科室所有医疗组当月均次辅助药费用，对高出标准的出院患者进行处方点评，由临床药师负责，把关用药合理性，而其中对于药费超标但符合用药指征及适应症的情况，视为合理处方，不作考核依据。出具月度辅助药物处方点评报告，提交医务部进行最后审核，并进入考核程序。相关考核流程(见图2)及方案最终作为合理用药管理制度的一部分，以《关于进一步加强合理用药管理的补充规定》下发至各临床及相关职能科室遵照执行。

在处方点评过程中，科学合理的评价标准是点评取得良好成效的保证之一[3]。依据该院《辅助用药处方专项点评参照标准》(见表2)，经由药剂科对辅助药物使用金额较大的科室进行排摸后发现，不合理处方重点集中于抗肿瘤药物及部分高价自费药品，主要问题如下：(1)无指征或超适应症用药情况突出；(2)用药频次或开具疗程不当；(3)重复用药。这反映出专科医院辅助药物使用特点多为“药品种类较为集中”“易形成惯性处方”及“超标科室多集中于与专科特色相关的主营业务科室”，也与综合性医院“分布科室较广、药品种类分散”的特点有较大不同，因此在专科医院具有针对性的处方点评及考核管理成效显著。为此药剂科针对使用金额长期较高科室(超标科室)的住院患者进行重点监测，并设计出“辅助药物专项点评表”(见表3)，方便审核部门以及相关科室及医生查阅、留档。

1.4 实行诫勉谈话制度，落实考核方案

医务部将对所有超标且存在不合理用药情况的医疗组进行一对一的诫勉谈话，并接受医疗组申诉，经过申诉及复议，最终确定医疗组当月所有不合理用药明细，并按照“不同职称不同比例”执行当月绩效扣罚，由于该院实施全面的院科组三级管理制度，因此在考核比例上，带组医生承担更多的考核责任。

对于超标幅度较大甚至连续数月超标的科室，医务部下发整改通知，并约谈科室负责人，说明问题的严重性。医务部也会将当月考核结果在院周会、医务简报及临床科室讲评中进行公示。

1.5 借助信息化平台实现辅助药物管理

近年来，该院在信息化管理过程中取得长足进步，完成了一套高智能化与集成化的合理用药决策支持系统，为职能部门搭建了合理用药监测、控制与评价的信息化平台，大大降低了管理成本，提升了管理效率[5]。

表2辅助药物点评参照标准[4]

类别合理标准用药指征严格依据药品说明书或显著循证医学支持用药安全无禁忌证、(尤其针对术后患者)副作用大小用法及用量严格依据药品说明书或权威医学证据推荐联合用药药理作用相同药品不同时使用;一般不超过7天或2种及以上辅助用药联用配伍禁忌无配伍禁忌用药疗程严格依据药品说明书中规定疗程输注浓度静滴药品严格依据说明书执行价格控制首选疗效适应证明确、价格相对低廉品种,尤其是纳入医保的药品;对于临床适应证广泛且价格昂贵者,严格控制使用

表3辅助药物专项点评表

患者姓名： 住院号码： 主要诊断：

商品名通用名单位数量金额(元)主要问题(自费)同悦香菇多糖瓶Qd使用不合理,应Biw(自费)杜玛磷酸肌酸瓶无适应症,单次剂量大(自费)代甲门冬氨酸钾支无理由不使用氯化钾

图2 住院辅助药物考核流程

图3 依据信息平台进行专项处方点评流程

1.5.1 辅助药物权限、剂量管理及维护功能 按照该院辅助药物管理制度及考核方案的规定，对于连续3个月超标的科室或医疗组，将限制其辅助药物使用权限。2014年，该院开发电子医嘱药品属性管理模块，可对医生开具辅助药物权限、剂量等进行管控。信息中心依照《辅助性药物目录》将辅助药物分类管理，分为“抗肿瘤免疫制剂”“中成药”“营养类制剂”及“其他高单价辅助药品”四大类。

模块由具有资质的临床药师维护，设定各类辅助药物的合理剂量及使用周期，对于超出合理范围的处方，信息系统不予支持并给予提示。同时，药师依据每月辅助药物的考核结果，对存在不合理用药情况的科室、医疗组、医师及部分药物进行药品权限管控。尤其对于连续3个月超标使用的医疗组(甚至科室)，经药事会讨论决定后，通过药品属性管理模块对其集中使用、且金额占比较大的几类辅助药物实施关停3个月医嘱权限的处罚。

1.5.2 辅助药物重点监测指标及数据统计功能 该院辅助药物数据统计模块以数据的提取与维护为基础，按照科室、医疗组、出院患者、时间区间为统计口径对辅助药物使用信息进行整合，以实现全程监测药品使用情况的功能。

由医务部、药剂科与信息中心设计“辅助药物使用情况统计表”，导入《辅助性药物目录》，使专项管理小组的成员可查看一段时期内全院各科室、医疗组及住院患者的辅助药物使用金额、均次费用、药占比等基础数据，临床药师通过科室、医疗组、患者的辅助药物使用情况3张统计表，即可完成对不合理辅助药物处方的点评流程(见图3)。

此外，通过“辅助药物数据监测平台”还可追踪不同时期各辅助药物金额及用量排名变化。数据平台的开发为管理部门提供了客观、有力的数据支持，使问题一目了然，与医疗组进行诫勉谈话的过程中也能够做到有的放矢。

2 成效

自2017年4月起，该院辅助药物专项考核全面启动，截至2017年12月，共计对5个科室、19个医疗组、45名医生实施绩效扣罚，并对其中15名医生进行诫勉谈话。

2.1 住院均次辅助药费用、住院辅助药费用占比持续下降

自专项考核启动后，住院均次辅助药费用、住院辅助药费用占比两项指标呈逐季下降趋势。住院均次辅助药费用从第1季度1 673.93元下降至第4季度927.08元，季均降幅达17.88%；住院辅助药费用占比从第1季度的24.06%下降至第4季度13.77%。

由于该院辅助药费用主要产生于住院患者，尤其是用于肿瘤术后及化疗预后的治疗，因此住院辅助药费用的大幅下降也对住院均次药费用及全院药占比产生较为显著的影响，住院患者实际产生的均次药费由2017年第1季度7 593.42元降至第4季度6 732.68元；而全院药占比(药品费用/治疗费用)也从第1季度30.52%降至第4季度29.86%，两项指标均呈逐季下降趋势。

2.2 不合理处方数、超标医疗组大幅下降

辅助药物不合理住院处方比例由2017年第1季度的27.30%下降至第4季度的2.56%，全院超标科室次数由第1季度的11次降至第4季度的0次，而超标医疗组由第1季度的63组降至第4季度的2组。

3 讨论

当前，各级医疗机构均高度重视，严格管控辅助药物，但多数医院尚未形成一套完善、科学、合理的管理机制与管控流程，因此管控效果也不如预期，难以兼顾平衡。在与其他医院交流和参阅文献过程中，“信息化支持不足”与“缺乏标准管理流程”通常是效果不佳的两个主要原因[6]。

该院按照国家及市卫生行政部门的相关要求，并结合自身专业特色，依靠“制度+信息化”[7]，摸索出一条专科特色管理模式及标准管控流程，体现如下：(1)多维度管理架构满足全方位管理需求，挖掘各职能部门的协作优势，院科两级管理结构强化了医生合理用药意识。(2)设定管理制度及考核方案，使辅助用药的管理在医院有规可依，因相关制度及方案与科室、医疗组、医生绩效考核挂钩，医院已形成合理用药风气，医生也会格外关注药费指标及用药合理性；(3)通过临床药师的处方点评，所有不合理处方均有“据”可循，突出了药师的专业性，也为医生了解药品性质、用药适应症提供专业指导；(4)职能部门的沟通及诫勉谈话有效地为不合理用药行为敲响了警钟，该院15名被诫勉谈话的医生次月药费指标及不合理处方数量均大幅下降；(5)信息化手段因数据的客观性让管理更具说服力，同时有助于管理者及时了解用药动态及管控方向。自该院建成数据监测及管理平台，4个月后便实现无科室药费超标，2017年12月抽查实现无不合理辅助药物处方。

自2017年4月全面实施辅助药物管控措施以来，该院出院患者均次辅助药费用低于1 000元，降幅达44.6%；而管控前高达60%科室超标，至第4季度连续3个月全数达标，成效显著。但这并非意味着对辅助药物的管控已完成，该院拟在以下方面强化管理：

第一，建设临床药师工作站。该院目前正在推动临床药师工作站建设，范围包括事前、事中及事后的用药干预及审核，并加入针对辅助药物应用的管理模块。系统初期将针对辅助药物主要问题中的两项(“用药频次与疗程”及“重复用药”)进行事前警示与干预，临床药师与医生在线及时沟通与审核用药情况，这扩大了医嘱和处方的管控范围，使管理更为精细化。后期临床药学部门将对所有辅助药物的适应症进行梳理，将梳理后形成的知识库添加到辅助药物管理模块中，在事前对用药适应症及指征进行干预及审核。

第二，更新辅助药物目录，调整科室管控线。该院2015年推出的《辅助性药物目录》为阶段性管控依据,要进一步降低辅助药物不合理应用空间，应由“全覆盖目录”转变为“分科室目录”。每个科室依据自身需求遴选出具有本科室专业特色的《辅助性药物目录》，并重新调整各科室(主要是降调)均次费用的管控线。

第三，扩大辅助药物的管控范围，由住院患者扩大至门诊患者。专项管理小组在医院排摸与调研过程中发现，医院不合理用药的问题以门诊处方尤其突出，而这很大一部分与辅助用药的不合理使用有关。该院将在住院患者辅助药物管控流程及相关制度的基础上，拟制定针对门诊患者的管理标准及考核方案。“住院+门诊”相结合，全面实现辅助药物的合理应用。