王杰秀 安超

破解大城市“养老难”涉及亿万老年人及其家庭的生活福祉，是当前养老服务领域最重要、最迫切的问题之一。本文基于相关文献和统计数据对“大城市养老”进行了概念界定，并系统梳理归纳了大城市养老服务面临的挑战和相对优势，最后，结合国际和地方实践经验，提出大城市养老服务发展的综合性框架。

一、大城市老龄化的主要特点

大城市是一个相对模糊的概念，而非边界清晰的标准。在本研究中，凡城区常住人口超过500 万，经济发展水平较高、人口相对稠密、家庭结构小型化趋势明显的城市，均属于大城市的概念集合。“大城市养老”进入政策研究视野，直接起因于“一床难求”与资源闲置并存的供需错位现象，而隐伏在“错位”背后的，是大城市人口老龄化趋势及其与经济增长、人口流动、家庭变迁之间的交互影响。

（一）经济意义上的“渐富速老”

其一，纵向来看，我国大城市人口老龄化呈现“渐富速老”的趋势特征。发达国家和地区多为“先富后老”或“边富边老”，与之相比，我国大城市普遍是在经济发展的起跑阶段步入老龄社会的。换言之，北京、上海等大城市的老龄化程度正在快速逼近甚至超越发达国家的大城市，但经济实力还有不小差距。例如，美国纽约2018年人均GDP 达到7.35 万美元，65 岁及以上人口比例为16%，而上海2018年人均GDP 才首次突破2 万美元，65 岁及以上人口已达到336.90 万人，占户籍人口的23.0%。其二，横向来看，全国各大城市的人口老龄化和经济发展水平存在较大差异，导致经济财富与人口老化的相关性较弱，即“初富未老”“初富已老”“未富先老”“未富未老”等各种“人口-经济”形势并存。世界范围内，经济富裕程度和人口老化之间呈现比较明显的正相关性（王杰秀、安超，2018），但中国城市的经验数据并不完全吻合于全球人口演进规律。如图1 所示，基于104 个中国城市的人均GDP 与老龄化率（65 岁及以上人口比例）拟合的回归曲线相当平缓，多数城市集中在“中高度老龄化-中低水平人均GDP”的区间，说明中国大部分城市处于“未富先老”状态，只有北京、上海、南京、杭州等经济发达城市属于“初富已老”集群。

图1：中国部分城市人口老龄化程度与人均GDP（2018）散点图

（二）人口流动引致老龄化分异

改革开放以来，我国人口分布经历了持久而剧烈的变迁，使城市间人口老龄化程度出现较大差异。根据人口流动对老龄化进程的影响，可以将中国大城市分为三类：一是老人数量多、人口拉力弱的大城市，如沈阳、哈尔滨等，这些城市曾经是人口密集的工业重镇，但随着经济衰退、就业机会减少，大量年轻人外出谋生，导致老龄化日益严重；二是老年人口规模庞大，但自身经济发达，对青壮年人口具有很强的吸引力，如北京、上海、南京等；三是老人数量少、人口拉力强的新兴大城市，以深圳最为典型。很明显，第一类大城市的人口老龄化形势尤为严峻，解决起来也最为困难；第二类城市的人口老龄化是经济社会发展的产物，应对老龄化的能力较强；第三类城市老龄化问题暂未凸显，拥有较长的机会窗口期。

（三）低生育率、家庭小型化与家庭养老功能削弱

中国大城市人口生育率普遍较低。第六次人口普查数据显示，全国总和生育率（城市）为0.881（全国总体数据为1.181），北京为0.704，上海为0.713，天津市仅0.844，重庆为0.853①国家统计局，http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm。，甚至低于纽约（1.65）、伦敦（1.73）、东京（1.21）等城市。生育率低迷不振，是人口政策、高抚育成本、女性受教育程度和劳动参与率提高等多方面因素造成的。就社会心理而言，新生代家庭特别是年轻女性害怕生育潜在的高风险和不确定性（洪小良、尹德挺、马小红，2018）。

随着人口生育率持续走低，大城市家庭结构日趋核心化、小型化，后果是家庭养老功能的不断弱化。“多代同堂”家庭在大城市中越来越少见，由一对夫妇及未婚子女组成的核心家庭则成为主流。六普数据显示，全国城市地区一代户、二代户比重分别达到41.17%、47.16%，三代及以上户仅占11.67%（农村地区的比例分别为29.77%、47.54%、22.69%）。在北京、上海等大城市尤其如此，从结构上看，北京一代户、二代户比重高达51.44%、39.24%，上海的数据分别为47.04%、42.20%；从规模上看，北京三人户以下的家庭占比高达80.04%（2017年），上海户均人口由1978年的3.77 人下降到2017年的2.66 人。②国家统计局，http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm。这意味着，在家庭层面，老年抚养比例失衡的局面已难逆转，依靠亲属关系网络无法解决日益增多的照护需求。

综上，大城市人口老龄化特征可归结为：（1）经济相对发达但人口老龄化与日俱增。北京、上海等一线城市在人口老化深度上正在迅速赶超东京、纽约等国际都市，但在财富积累和发展水平方面仍有较大差距，属于典型的“渐富速老”。同时，我国城市间的“人口-经济”形势极不均衡，多数城市扎堆于“未富先老”区间。（2）老年人口基数大，劳动力净流入对老龄化的缓解作用有限。随着劳动力的持续流入，大城市常住人口老龄化程度有所下降，缓解了养老金、医疗保险、公共服务等领域的财政危机，但大城市的社会赡养压力并未消失，而是被暂时遮蔽。一则，在居家为基础的养老格局下，非户籍常住人口也有赡养老人的负担，其家庭养老资源不用于消化当地户籍老人的照护需求，故此，大城市户籍老年抚养结构失衡不会因人口净流入而得到根本性解决；再则，获得户籍的新市民多为青壮年，其父母也多属于初老族，但当这些老人步入高龄并随子女迁居城市，无疑会进一步加剧大城市养老难。此外，随着公共服务均等化的不断推进，大城市社会养老资源最终会向非户籍人口完全开放，届时越来越多的非户籍劳动者在退休后将选择就地养老，从而加速大城市老龄化进程。（3）家庭结构小型化导致家庭养老功能持续弱化。中国家庭形态正发生明显变化，包括规模缩小、生养意愿偏低、与社区的联结转弱等，加之大城市人口流动性更高，市场渗入社会程度更深，中国大城市“家庭”的养老功能不可避免地被削弱，已经很难在微观层面消解由人口年龄结构失衡产生的宏观赡养压力。

二、大城市养老服务的优势与劣势

大城市发展养老服务，既有中小型城市、农村地区不可比拟的先天优势，又面临诸多资源瓶颈和制度障碍，只有认清形势、立足实际、扬长避短，才能事半功倍破解大城市养老难题。

（一）供需结构性失衡错位

空间布局不匹配、层次分布不对位、项目内容不适配，是我国城市养老服务面临的三大结构性供需矛盾，导致老年人“住不上、住不起、住不好”现象突出。

一是空间矛盾，表现为中心城区“一床难求”与郊区“床位空置”并存。老年人安土重迁，不愿离家养老。民政部政策研究中心2018年开展的全国性入户调查显示，超过八成受访老人倾向于居家和社区养老，但相应服务的有效供给严重不足，老人很难找到“家门口的养老院”，这一现象在大城市核心区域尤为明显。以北京为例，城六区拥有66.2%的老年人口，但只占有全市32%的公办养老床位，特别是核心功能区公办养老机构床位仅占全市公办养老机构床位数的4.9%，而城市功能拓展区、城市发展新区和生态涵养发展区占比却分别达到了27.5%、41.8%和25.8%。机构空间布局与养老需求分布的错位脱节，导致公办养老机构入住率由城区向郊区递减：核心区为95%、拓展区为80.7%、发展区为41.6%、涵养区为33.9%。与核心区的“排队入住”形成鲜明对比，远郊区养老机构门庭冷清，床位空置率高。如延庆区公办养老机构平均入住率仅为19%，顺义区为25%，怀柔区为25.4%（北京市民政局，2016；林雷、刘黎明，2019）。

二是层次矛盾，表现为养老机构档次的“哑铃形”分布。我国是典型的“未富先老”社会，老年人口购买能力整体偏弱，但养老服务市场供应却呈现两端有余、中端不足的“哑铃形”分布：一边是条件好但价格昂贵的养老地产、养老旅游、养老公寓等高端形态大量涌现，另一边是价格低廉但设施简陋、服务业余的低端养老院普遍存在，唯独中端养老服务机构严重不足。这种供给格局与实际需求层次分布极不匹配，致使占比最大的普通家庭老年人的养老需求无人问津。据调查，北京第一社会福利院床位达到1100 张，而排队登记的老人一度超过了10000 人；上海静安区公办民营的乐宁老年福利院有167 张床位，虽然价格达到4000 ～5000 元/月，且仅对静安区户籍老人开放，但仍出现了一个床位等十年的情况。

三是内容矛盾，表现为专业化养老服务供不应求。由于多数社区养老机构不具备提供护理服务的基本条件与能力，许多失能失智老年人被挡在门外。此外，当前社区养老服务多由社会组织承接，他们很难长期深耕于某一专门领域，常常要根据政府购买服务需求变化来调整其业务方向，以便能够不断拿到项目，维持组织运营。这就使社区养老服务的专业化程度整体偏低，服务输送没有对准重点人群、核心需要，多面向健康活力老年人，提供一些文体娱乐、健康讲座、兴趣辅导等锦上添花的初级服务。例如，北京70%的床位属于完全自理床位，能够提供介护服务的床位大量短缺（高晓路、颜秉秋、季珏，2012）。

（二）土地稀缺、寸土寸金，养老用地难落实

1994年国务院发布《国务院关于深化城镇住房制度改革的决定》，以权力下放为特征的住房商品化全面铺开（王振霞,2018），大城市土地价格经历了大幅度持续上涨。如图2 所示，中国城市综合地价水平与人口规模呈现较为显著的正相关性。大部分城市聚拢在“人口少-地价低”的区域，而北上广深等超大城市的综合地价水平明显高于这一城市集群。据统计，2019年第3 季度，北京、上海、广州、深圳的综合地价分别达到69495 元/平方米、28202 元/平方米、29192 元/平方米、29447 元/平方米。①中国地价信息服务平台，http://www.landvalue.com.cn/Lvmonitor/Index。

高地价使大城市土地资源很难自发流向盈利水平整体偏低的养老服务业，因为无论是市场主体还是地方政府，将稀缺的土地资源投入高回报领域，都是符合经济理性的选择。在这种情况下，“用地难”越发成为制约大城市养老服务发展的关键卡口，主要表现为养老服务设施分区分级规划滞后，新建住宅小区预留养老设施意愿不强，配套养老服务设施“四同步”落实不到位，社区养老服务设施未达标，已建成养老服务设施未移交或未有效利用等。

图2：城市人口规模与综合地价水平

大城市养老的空间障碍还体现在老旧小区基础差，养老设施改造升级有困难。城市老旧小区是老年人口聚集的地方，但这些小区多建造于1990年以前，市政配套设施老化严重，且大多没有配备养老、抚幼等公共服务设施。调查显示，中国城市中有79.2%的老年人居住在没有电梯的老旧楼房里。老年人自认为社区服务设施齐全的仅占34.6%，公共服务完善的仅占39.4%（党俊武、周燕珉，2016）。要彻底清除这些硬件障碍，势必进行大规模改造升级，但不利条件是，城市老旧小区的公共区域狭小，闲置场地有限，很难为养老机构入驻和设施改造升级腾挪出足够空间。

（三）高运营成本与低支付意愿挤压养老服务业生存空间

上有收费标准“天花板”，下有人工成本“硬支出”，中低端养老服务市场的盈利空间极为有限。从供给端看，北京、上海平均工资高于全国整体水平（见表1），专业护理人员的保留工资价格相对较高，导致养老机构担负较沉重的人工成本。根据北京市民政局于2016年在全市范围内开展的居家养老服务摸底普查，从事养老业务员工的平均月工资为3742 元，其中民办非企业员工的平均月收入为3336 元，企业平均收入为4465 元。按员工类型计算，管理人员的月平均工资为4663 元，养老专业服务人员为3951 元，工勤人员月工资为3230 元（乔晓春，2018：249）。

表1：2018年全国、北京、上海平均工资及部分行业平均工资水平（元/年）

表2：城市普通和困难老年家庭入住养老机构的意愿支付价格

从需求端看，即便在大城市，老年人群的支付能力和支付意愿也不容乐观。据估计，北京市60 岁及以上老人平均每月可领到3000 元以上的养老金，而养老机构收费标准多在4000元/月左右，条件稍好的约在8000—10000元（林雷、刘黎明，2019），超出了大部分工薪阶层老年人的支付能力。同时，老年人入住机构的意愿很低。“托底性民生保障政策支持系统建设（2018）”项目调查数据显示，城市普通家庭和困难家庭愿意入住社区外小型养老机构的比例分别仅有3.71%、5.55%，而且愿意为此付出的价格也普遍在1000 元/月以下（见表2）。

图3：工作女性所体认的最大挑战（2016）

高供给成本、低需求支付对收费标准形成了双向挤压，收费太高没人来，收费太低有亏损。为此，许多中低端养老机构选择不接收失能老人，以便节省长期护理费用，但这是机构入住率低的另一个原因，进一步压缩了利润空间（崔树义、田杨，2017）。

（四）非正式照料资源严重萎缩

从全球范围来看，人口老龄化与家庭结构变迁使越来越多的人面临无薪照料（unpaid care work）和有偿工作之间的潜在冲突（ILO,2018）。国际劳工组织2017年在全球142 个国家开展的问卷调查显示，22%的受访工作女性认为最大的挑战是维持工作与家庭之间的平衡（见图3）。据估算，为了照顾老年痴呆症亲属，15%的非正式照料者被迫辞去工作或减少有偿工作时间（Prince M.,2004）。实际上，受老龄化高速发展、生育率低水平徘徊、女性劳动参与率居全球之首（≥70%）等多方面因素影响，中国“床前尽孝”与投身工作之间的冲突更加尖锐，特别是在北上广等大城市，计划生育政策自始至终得到了严格执行，成年独生子女没有兄弟姐妹来分担照料老人的责任；工资水平、竞争程度明显高于三、四线中小城市，这意味着在大城市工作的成年子女脱产或请假照料父母不得不承担更高的机会成本。因此，在大城市，靠家庭、靠子女养老变得越来越不现实，至少高昂的经济成本迫使普通家庭在无薪照料和有偿工作的权衡取舍中更偏向后者。

（五）高风险老年家庭比例扩大

大城市独居、空巢等高风险老年群体增长较快。六普数据显示，城市内人户分离①狭义的人户分离人口，是指城市内的人户分离人口，亦可称市辖区人户分离人口。主要集中在社会经济发展水平较高的东部地区，约有40%左右的城市内人户分离人口分布在上海、辽宁、北京、江苏、广东和山东6 省（市） ；虽然近年来中西部地区城市内人户分离现象有所增加，但规模不大、比重不高。城市内人户分离比重较高的地区主要是北京、上海、天津等直辖市，其市区内有10%以上的常住人口属于人户分离（付晓光、段成荣、郭静，2015）。人户分离是独居、空巢老人增多的直接原因。在日趋陌生化的城市社区环境中，独居、空巢等老人处于被隔离的边缘状态，并经常与贫困“相伴”。桂世勋（2019）在成都、大连、广州、上海等地开展的“中国大城市城区70 岁及以上独居老人状况和需求调查”显示，在受访独居老人中，自评目前经济状况很宽裕的占4.7%，较宽裕的占23.5%，一般的占52.8%，较困难的占14.8%，很困难的占4.2% 。同时，他们的生命安全也很难得到保证。据新闻报道，2017年南京市六合区有一位81 岁的独居老人在家中正常死亡，两个月后才被邻居发现。①江苏广电融媒体新闻中心，http://news.jstv.com/a/20171224/1514081490573.shtml

劣势只是一方面，大城市破解“养老难”也有许多先天优势。

（六）更加积极的福利财政

北上广深等大城市公共财政充足，投入到社会福利事业的资金相对丰厚，这是二三线城市无法比拟的。统计数据显示，北京、上海2017年每千人口社会服务事业费分别达到130.4 万元/千人和73.4 万元/千人，远高于42.7 万元/千人的全国平均水平（民政部，2018）。这意味着大城市有更多的财政资金用于老年人福祉提升。以家庭照护服务为例，据国外专家估算，中国城市地区家庭照护服务（已知）需求仅被满足了16%（Wong,Leung,2012）。众所周知，提供家庭照护服务属于地方政府职责，那些财力雄厚的地方政府可以向老年人家庭输送更多的照护服务。上海被世界卫生组织视为这一领域的典范。上海市政府为60% 本地老年居民的家庭照护提供了财政支持，涵盖了城市6% 的老年人口（Wong , Leung, 2012）。2019年12月，上海市还专门出台了《上海市开展家庭照护床位试点方案》，有力促进了家庭养老床位的制度化。但是上海的情况并不能代表全国。与上海不同的是，中国的大部分地区仍缺乏提供广泛照护服务的公共资源（世界卫生组织,2016）。养老补贴力度和内容也集中反映了城市公共财政实力。例如，上海市积极扶持嵌入式机构，对大型居住社区内的养老机构，市级建设财力给予每平方米3450 元补助；对于长者照护之家，每张床位给予1 万元的建设补贴，并且在正式运营的头三年，按照第一年500 元/张、第二年3000 元/张、第三年2000 元/张标准发放运营补贴。大城市的补贴政策不但力度大，而且覆盖范围广，如南京市逐步扩展基本养老服务的内涵与外延，公共财政资助范围，从2013年的“五助”（助餐、助浴、助洁、助急、助医）延伸到2015年的“十助”（增加“护理、探望、助行、助乐”），并在2017年升级为“十四助”（增加“助聊、助学、开设家庭养老床位、精神慰藉”）。

（七）更加广泛、可及的递送网络

中国公共服务资源普遍向大城市聚集，在城市群中心形成了更加广泛、可及的服务递送网络，这在医疗服务、养老服务这两件与养老关系最为密切的大事上体现的特别明显：一是医疗卫生资源集中于城市。与农村老年人相比，城市老年人能够享有更多的综合性卫生保健服务（NBS, 2013）。城市地区和农村地区的每千人口医生数分别为3.2 和1.4；城市地区卫生技术人员的人数是农村地区的两倍以上，而在县级医疗专业人员（医生和护士）的分布在不同县之间也不均衡。这种不公平性主要体现在省内（82% 或以上）而不是省际。县与县之间卫生保健资源分配不均，有1/3 体现在城镇和农村之间医生及护士密度之差异上（Anand et al.,2008）。

二是城市养老服务供需的空间匹配程度好于农村。在居家养老方面，“上门服务”是其主要形式。然而，与城市相比，大部分的农村地区由于尚未形成能够提供生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等的服务行业，加上地理位置偏僻、交通不便利等，因此“上门服务”基本上难以实现。根据“托底性民生保障政策支持系统建设（2018）”项目入户调查数据显示，城市样本中能够在住所附近找到所需服务的受访老人比例显著高于农村样本。这在康复护理、社工服务等专业化养老服务中体现得尤为明显（见表3）。

表3：有养老服务需要但居住地附近没有相应服务的情况（%）

（八）更大的消费潜力

大城市的消费潜力大，养老服务市场前景广阔。受支付能力所限，我国广大老年人对养老服务的迫切需要很难转化为有效需求。但在北京、上海、广东、苏州、南京等大中型城市，由于社会保障体系相对完备、社会平均收入较高，许多老年人有意愿也有能力购买养老服务项目，特别是随着享受改革开放红利的城市人口步入老年，养老服务的消费潜力有望被彻底释放。然而需要指出的是，当前大城市老年群体的消费潜力尚未完全转化为实际消费，究其原因，既与企业职工退休金替代率低有关，也与普遍存在养老焦虑密不可分。民政部政研中心实施的“托底性民生保障政策支持系统建设（2018）”项目显示，48.86%的城市困难家庭表示非常或较为担忧养老问题（甚至高出农村困难家庭0.52%），这一比例在城市普通家庭样本中也达到了36.01%。进一步的分析表明，与养老焦虑负相关的个人或家庭因素包括老年人的经济收入、职业阶层、健康状况、子女支持力度等，这意味着撬动城市老年人的消费行为，不能只在养老服务政策上做文章，需要在就业、再分配、医疗、家庭等多个领域政策综合发力。此外，大城市老年人相对于周边区域的收入优势，让“异地养老”“候鸟式养老”成为可能。大城市社会平均收入高，但整体物价水平不低；中小城市物价水平低，但居民平均收入不高。在这种情况下，大城市中高收入的退休老人可以选择到超大城市周边的卫星城市或郊区养老，享受更好环境与性价比更高的养老服务。例如，我们在地方调研发现，由于苏州人文自然环境优越，服务价格、住房成本相对较低，越来越多的上海老年人退休后搬迁到苏州养老。要注意的是，此举固然缓解了上海的养老压力，但对于同样面临严峻老龄化且同为大城市的苏州而言，上海老人的大量涌入挤占了当地本就稀缺的公共养老资源。这是“用脚投票”的结果，宜疏不宜堵，需要的是在异地结算、资源互通等促进养老服务协同发展方面想办法。

（九）更强的虹吸效应

大城市通常是区域性经济中心和资源集聚枢纽，会对周边地区的养老服务资源形成很强的虹吸效应，突出表现在两个方面：一是吸纳劳动力缓解人口老龄化。大量青壮年劳动人口流入大城市寻找就业机会，为大城市发展注入活力，有效缓解了大城市的人口老龄化严峻程度。这意味着，即便老龄化率相当，但人口净流入和净流出地区的实际处境有明显区别。以江苏省为例，2017年南通60 岁以上人口占比28.47%，高于全省8.26 个百分点，并且占比不断增长。65 岁以上人口占比20.12%，高于全省6.75 个百分点。南通人口吸引力不足，常住人口增量有限，二胎放开出生率小幅上涨，无法扭转老龄化程度进一步加深的窘迫。与南通相比，苏州、徐州、南京、无锡老年人口数量庞大，但是人口总量大，常住人口增量大，进而稀释老年人口占比。镇江老年人口虽少，但是常住人口也少，进而推高老年人口占比。二是大城市对专业人才的吸引力更高。大城市相对工资较高、职业晋升渠道更广、就业机会更多，对高层次、专业化养老服务人才形成了非常强的吸引力，使得大城市相对于中小城镇和农村地区拥有素质更高、数量更多的专业人才队伍，为养老服务发展奠定了人力资本基础。例如，由于毗邻广东省，广西自己辛辛苦苦培养起来的中高端养老服务人才大批流向广州、深圳、珠海等发达城市。

三、大城市养老发展框架与具体策略

北京、上海等大城市是中国第一批步入老龄社会的地区，他们在应对人口老龄化过程中面临的实际困难和制度探索，对于全国养老服务体系建设具有极为重要的参考和推广价值。为此，本文基于中国大城市先试先行的创新做法，并结合国际成熟经验，尝试提出一个破解大城市养老难的综合性框架（见图4）。

图4：大城市养老发展框架

大城市养老发展框架是由“政策输入”“需求回应”“政策产出”三部分组成的。其中，养老核心需求——照护依赖和贫困风险——及其回应处于框架枢纽位置，它既是“政策输入”的目标导向所在，也是评估“政策产出”效果的根本依据。我们认为，“需求回应”齿轮包括三个配件：（1）精准锁定，是指准确识别老年人核心需求；（2）覆盖可及，是在充分保障核心需求的基础上，不断拓展递送网络的覆盖面和可及性；（3）环境友好，是基于普遍性养老服务递送网络，对大城市颐养环境进行持续性改善。“政策输入”涵盖规划、财政、科技、就业、服务等多个方面，旨在推动“需求回应”齿轮转动，最终实现养老服务需求在空间、时间、形式上的对接平衡（详见表4）。

（一）精准锁定养老服务核心需求

在人口老龄化时代，社会赡养结构失衡几乎无法逆转，导致养老服务供需矛盾日益突出并难以消解。以此为前提，公共养老服务体系保持其充分性和可持续性的关键在于精准聚焦刚性核心需求，进而有效率地组织供给系统。对“刚性”“核心”等概念的界定和操作化，因制度惯习、历史文化、经济发展水平的不同存在较为明显的国别差异。但从全球普遍趋势看，长期照护服务（Long－term care）正跨越区域差异性而被接受为一种国际性政策共识（国际卫生组织,2000）。正如唐钧（2019）指出的，“最基本的养老服务”是由“照护依赖”引发的对失能失智老人的长期照护。这意味着，建立以长期照护需求为导向的养老服务体系，是中国因应人口老龄化最基本的制度建构方向。但是，在需求导向的大原则下，仍有许多含混不清的术语亟待厘清。其中最紧要的问题是，如何准确理解作为核心需求的“照护依赖”。

表4：大城市养老服务发展策略

首先，按照世界卫生组织的界定，照护依赖（care dependency）是指“频繁的需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求”（世界卫生组织，2016）。老年人的照护依赖主要源于慢性病或相关于年龄的损伤所致的功能损失（Stuck et al.,1999）。据预测，至2050年，中国照护依赖型人口将达到1.105 亿，其中60 岁以上人口至少占59.7%（Harwood, Sayer,Hirschfeld, 2004）（见图5）。相应地，长期照护服务是由非专业护理人员（家庭、朋友或邻居）或专业护理人员进行的照护活动，以保证生活不能完全自理的人能继续享有较高的生活质量，按照其个人意愿，尽可能获得最大限度的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严（世界卫生组织，2000）。

其次，老年人的不良健康状况与贫困密切相关（Levy,Sidel, 2006）。健康自评能够很好地预测死亡、残疾、依赖和健康现状。经济地位低下的老年人将其健康状况报告为“优”或“良”的可能性不大，更多的是“功能受限”（Yang , Kanavos , 2012）。城市老年人的健康状况要优于农村（Park,Shen,Strauss, 2012）。更值得注意的是，教育、职业和经济地位与老年人的生活质量密切相关（Ma,McGhee, 2013）。

图5：2050年中国照护依赖人口中各年龄段人群占比

综上所述，照护依赖、老年贫困是养老服务政策必须充分回应的核心需求。有鉴于此，应进一步明确政策聚焦，有重点、有倾斜地编织养老服务兜底保障网络，并探索解决城市贫困老人“住不起”的长效机制。一方面，精准锁定照护依赖需求，特别是要确保经济困难的高龄、失能老人“有所养、有所依”。如南京市制定特困、低保及低保边缘等“五类老人”补贴措施，分类分档给予全额或定额入住养老院补贴；北京推行老年人分类保障，综合考虑经济状况、生理心理、家庭结构、社会优待、社会身份等因素，将老年人分为托底保障群体、困境保障群体、重点保障群体和一般保障群体，实施精准帮扶。另一方面，积极探索长期护理保障制度，切实解决支付难题。从德国、日本等发达国家的制度实践来看，长期护理保险是解决失能群体个人支付能力不足问题的重要举措，但要想全面推行这一制度，必须科学制定长期护理服务清单，保证资金的可持续性。目前，我国长期护理保险试点城市筹资渠道单一，如长春、广州、青岛等地主要依赖于基本医疗保险基金划拨。上海市更好地践行了“社会风险共担”理念，确立了政府、企业和个人共同缴纳原则，同时实施差异化补贴策略，支持推进居家养老模式，力求通过长护险解决护理床位“机构养不起、个人付不起”问题。

针对老年人支付能力不足、消费意愿有限、养老服务市场难撬动的问题，一些地区按照“托底需求有保障、大众需求有选择、高端需求有承接”的原则，切实提升老年人支付能力与消费意愿。公共财政雄厚的大城市可以立足消费购买服务，撬动养老服务市场。补贴与服务有效与否，除了看兜底实不实以外，还要看充分性高不高，即有没有切实增强受益老人的支付能力，提高他们的消费意愿。南京、苏州等地在这两方面做足了功夫。例如，南京市为在家接受家属照料的重度失能老人免费提供每年15天的喘息服务，市区财政各承担50%的经费。苏州市为该市户籍的80 岁以上老人、70 岁以上计划生育特殊老人提供每户每月不少于3 小时的免费生活照料服务。据苏州市姑苏区居家乐养服务中心介绍，这种普惠式服务发挥了杠杆撬动作用，触发了“初期体验、形成依赖、激发需求、培育市场”的多米诺骨牌效应。

（二）科学规划，统筹大城市养老服务资源配置

关于养老服务规划，至少可以从全盘统筹和区域布局两个层面理解。前者通常是指中央政府结合国情对养老服务发展方向进行的统一部署和顶层设计；后者则涉及一地一域的养老服务设施建设及资源配置安排，其核心关切是如何促进养老服务资源与老年人口需求在时间、空间维度上实现精准对接。综观国内外养老规划实践经验，要特别重视理念的科学性与战略的系统性。

一是理念层面贯彻“老年友好环境”（Age-friendly environments）的城市规划原则。到2020年，全球57%的60 岁及以上人口将在城镇和大城市生活。这意味着城市规划在理念上必须契合于城市化（urbanization）与老龄化（ageing）彼此交织的发展趋势，通过政策、系统、服务、产品、技术上的优化创新，为老年人塑造更好的服务递送体验和颐养环境，尽可能消除物理和社会边界，满足老年人在日常生活、学习成长、自主选择、流动性以及社会交往等方面的需求（WHO,2007;2018）。这要求城市和社区养老规划，应当充分认识到老年人的能力和资源限制；对老龄化相关的需求和偏好进行灵活的预测和响应；尊重老年人的决定和生活方式的选择；保护最弱势老年人群，并着力减少不平等；促进老年人融入社区生活并鼓励他们为社区生活做出贡献。当然，要创建对老年人真正友好的城市环境，需要政府、企业、社会、老年人及相关社会组织在健康、长期照护、交通运输、住房、劳动力市场、社会保护、信息通信等多领域采取协同行动（WHO，2018）。这既为中国大城市养老服务发展树立一个尚有距离的愿景，同时也提供了一条颇具操作性的实践路径。

二是战略层面提升系统性、综合性。应对人口老龄化及其催生的养老服务供需失衡，是一项涉及多领域、多层面系统工程（王杰秀、安超，2018），不能纯粹依靠自发市场秩序，要立足当前、着眼长远，加强顶层设计，完善生育、就业、养老等重大政策和制度，做到及时应对、科学应对、综合应对。近些年，国家层面密集出台了一系列规格高、含金量足的政策文件，初步奠定中国养老服务体系基本框架。但当前的主要问题是，“前瞻性”“科学性”有余，“系统性”“综合性”不足，突出表现为宏观不统合、微观不联动。前者是指人口、就业、教育、住房、安全等养老相关政策缺乏统筹安排，没有形成政策合力；后者则指执行端部门协调不畅，各部门的规章制度彼此抵牾，互为前置。针对这一问题，应充分借鉴发达国家以综合性制度回应养老需求的战略选择，系统安排人口、医疗、社保、就业、产业等公共政策，增进制度合力。同时，要特别注重提升养老服务规划的连贯性，让各级政府能够在全国性政策的指导下，结合地方实际，立足长远设计实施办法，使社会主体形成稳定预期，促进养老服务市场健康有序发展。例如，东京都在制定城市发展规划中，将应对人口老龄化摆在重要位置。2006年出台的《10年后的东京》明确了树立了创建“世界领先的超高龄城市模式”的目标。2011年提出的《2020年的东京》规划，进一步提出“构建向世界示范的少子高龄城市模式”的目标。2014年颁布的《创造未来：东京都长期展望》，提出了“建设福祉先进城市”的目标。东京的养老规划是高度连贯的，始终将完善机构与社区养老环境、预防干预老年失智症、医养结合、促进老年人社会参与列为核心内容（康越，2017）。

（三）增强规划刚性，加大设施供给，推动机构与需求的匹配均衡

中心城区养老服务设施紧缺，是大城市养老难的症结所在。实际上，早在2014年，住建部、民政部等部门就联合印发了《关于加强养老服务设施规划建设工作的通知》（建标〔2014〕23 号），要求地方结合老年人口规模、养老服务需求，明确养老服务设施建设规划，并将有关内容纳入城市、镇总体规划，加强区域养老服务设施统筹协调，推进城乡养老服务一体化。并特别强调，要按照一定规划期城镇老年人口构成、规模等因素，合理确定养老服务设施类型、布局和规模，实现养老服务设施的均衡配置。此后，一系列国家层面政策对此均有提及。尤其是2019年印发的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》进一步强调落实养老服务设施分区分级规划建设，对“四同步” （同步规划、同步建设、同步验收、同步交付）监管责任、社区配套用房建设、相关审批等方面提出更加明确的要求。当前的主要问题是，如何强化制度刚性，让养老设施规划要求真正落地，切实突破大城市中心城区养老设施的空间限制。

一是城市养老布局“一盘棋”，统筹解决设施空间布局不合理问题。部分地区通过增强养老设施规划的系统性，促进设施建设与老年人口分布相匹配；通过提高养老服务主管部门在规划、验收、移交、管理过程中的话语权，实现养老设施配给的源头管理。例如，江苏省南京市制定《南京市养老服务设施布局规划》，民政部门作为市规委会成员单位，从规划图纸审核到项目控制详规审议，全程参与设施规划决策过程；层层压实责任，由区级人民政府委托区级民政部门，确保养老公共配套设施与住房建筑实现“四同步”。山东省济南市坚持养老服务设施与开发项目“五同步”（同步设计、同步报批、同步建设、同步核实、同步验收），在项目规划、土地招拍挂、土地熟化、建设施工、预售许可、竣工验收等环节设置制度卡口，各相关部门共管共治，形成合力，从源头上解决养老设施落地难等问题。

二是整合资源，破除老旧小区设施改造升级障碍。有些地方充分整合利用社区闲置资源，优先用于改造建设居家和社区养老设施。江苏省南京市率先提出“两无偿一优先”原则，社区40%以上用房“无偿”用于养老服务，公建配套的养老服务设施“无偿”提供给非营利性社会养老机构运营；行政事业单位闲置用房“优先”用于养老设施。潜在养老资源得以释放。截至目前，全市共有42 万多平方米社区用房无偿用于养老服务，占社区用房总面积40.1%，有效降低养老服务成本。浙江省杭州市先后出台并修订《杭州市养老设施布点规划》《杭州市居家养老服务用房配建规范》等文件，明确新建住宅项目和已建居住（小）区按规定配置居家养老服务用房。同时，分层分类推动设施建设，街道级居家养老设施按“重综合、强辐射”的枢纽作用，重点解决老年人日托、中短期全托以及喘息服务需求；社区级居家养老设施则按“重特色、强覆盖”的要求，推进示范型居家养老服务中心建设，兼具日间照料和全托服务功能，包括生活服务、康复护理服务、托养服务、家庭支持服务、社会工作和心理疏导服务等六大功能。

（四）优化财税政策，支持社会力量参与养老服务

一是“输血”“造血”并举，激发养老机构活力。养老机构“运营难”既与有效需求不足、投入大回报慢、用工成本水涨船高等外部因素有关，也涉及运营模式不合理、组织效率低下等内部原因。我们建议从内因、外因两方面同步发力，既“输血”也“造血”，加快推动养老服务步入可持续发展轨道。首先，扶上马再送一程，不断提高支持政策的有效性和及时性。当前，面向机构养老的支持政策门类繁多、力度较大，但一些地方仍存在大水漫灌、忽视效益的倾向。因此，应在养老机构扶持政策的优化完善上多下功夫，充分论证补贴水平、受益标准、审核程序、管理方式的科学性与合理性，客观评估现有补贴政策的有效性，该取消的取消，该调整的调整，确保资金以最见效的方式投向最薄弱的环节、最迫切的需求、最棘手的问题。例如，江苏省南京市采取“一挂钩两取消”补贴方式，将补贴标准与养老院等级挂钩；取消养老院收住自理老人的补贴，提高收住失能半失能老人的补贴标准；取消对收住非户籍老人养老院的补贴限制。其次，积极探索可持续的运营模式。针对公办机构效率低下、民办机构运营困难的问题，应持续深化养老机构改革，坚持“凡社会能提供的养老服务，尽量交给社会力量承担”，积极探索效率高、能持久的机构运营模式。第三，不断降低机构补贴门槛，确保补贴及时发放。对取得设立许可的养老机构，建议不设置任何附加条件，采取当年建成、当年评估、当年补贴、当年运营，尽量缩短新建养老机构从建设到运营的周期，降低资金压力。

二是持续优化财税支持政策结构，有效解决养老服务各领域“饥饱不均”问题。（1）完善养老服务财税支持体系。逐步加大财政投入和税收支持力度，初步形成多环节、多体系、广覆盖、全方位支持养老服务的财税政策体系。（2）发挥财政资金引导作用，放大财政资金效益。要尽可能动员全社会力量，实现政府投入和支持为主导，老年人自我服务和相互服务为基础，社会力量积极参与为依托的新型养老服务政策格局。同时，要避免财政资金的挤出效应，为民营资本进入养老服务业留出“空间”。（3）相关资金应更多用于支持居家和社区养老服务。应尽快调整财政支持结构，将公共资源向社区居家、重点人群、核心需求、服务提升倾斜。有条件的地方可以借鉴新加坡的做法，对与老人居住在一起的子女给予优惠政策，既保证老人物质需求，又实现护理的及时性，增强老人生活信心，同时还减轻了政府公立养老院投入压力。（4）落实好投融资、土地供应、税费优惠等扶持政策。重点解决民营养老服务企业在规划、土地、融资等方面存在的问题，培育壮大民营养老服务企业，建立奖补措施，引导供给主体更多地流向欠发达地区，均衡供给分布。

（五）以科技驱动破解养老服务供需的“时空”错位失衡

大城市养老面临的主要困境在于，人口结构老化趋势在时间上几乎不可逆转；供给需求在寸土寸金的城市空间很难实现精准对接。但信息化、智能化有望彻底破解上述“时空”困境。

一是人工智能为扭转社会赡养结构失衡提供了技术可能性。日益严峻的老龄化会打破人类社会的代际供养平衡，在极端情况下，任何养老计划都将彻底失效，因为人力资源极度稀缺，相对于人工服务成本，财富积累大幅贬值。人工智能至少在技术层面很好地解除了服务领域的人力资源危机。一些发达国家积极探索智能照护。如日本于2011年提出“促进智能护理机器人开发与导入计划”，重点资助企业研发穿戴型机器人、协助移动装置、排泄援助装置、洗浴援助装置、守候失能失智老人机器人等。2016年东京都推出“促进智能护理机器人、福祉用具使用试点计划”，尝试将智能护理机器人投入养老服务。据预测，2020年日本智能护理机器人市场规模将达到500 亿日元（康越，2017）。

二是人工智能有效压缩了服务成本和等待时间，可以大幅提升护理服务递送效率。在智能化养老的背景下，基于社区的服务提供者（community-based service providers）需要更迅速地回应老年人服务需求并更高效地为老年家庭组织服务资源（Tao,Zhiwen,et al., 2019）。但是,在那些服务能力有限的公共服务系统中，特别是大城市人口集中的传统社区，老年人将面临越来越长的服务等待时间（Barua B, Rovere M, Skinner B J.,2011）。通过人工智能和信息通信技术重新整合老年人、服务提供者、政府、社会，能够从根本上改善养老服务递送模式，降低需求者的等待成本（Barua B, Rovere M, Skinner B J，2011）。同时，科技创新也能够促进养老服务的灵活性、多样性。例如，可以建立一个由老年群体和相关主体参与的价值网络（value network），在其中人们可以从不同视角重新审视养老服务递送的各个环节，并经由对话机制寻找达成共同利益的机会。利用这种分享型网络，技术、护理人员、社会可以分享观点、协同合作，尽可能提供能够满足特定用户需求的定制养老服务。（Roberto Menghi, Alessandra Papetti, Michele Germani，2019）。

三是信息通信为整合养老服务资源，实现供需精准匹配提供了基础平台。针对供需信息不对称问题，有些地区大力发展“互联网+养老”模式，促进养老服务资源从“线上整合”到“线下对接”。例如，南京试点推行“家庭养老床位”建设，将养老机构的床位设到老年人家庭，养老机构通过“互联网+”链接居家老年人，实时掌握老年人动态和生理指标，并将养老机构的专业服务标准、服务内容、服务流程、服务协议完整“照搬”到家庭，服务机构同等享受机构内部的床位补贴，既让老年人满足“养老不离家”的愿望、享受到养老机构的专业服务，又有效节约了养老机构的床位空间和运营成本。苏州市姑苏区虚拟养老院在线下建立了一支稳定的养老服务队伍，当地员工占比达到90%，切实解决了“互联网+养老”项目摆空架子，无实体服务支撑的困局。上海市杨浦区积极推动“数字化养老院”建设，通过评估对老人居家环境进行科技适老化改造，利用物联网和无线传感技术，对老人进行24 小时实时监测和风险防控。当老年人有服务需求或监控中出现老年人需要服务时，信息服务平台会自动采集并识别老年人的服务需求，调控专业养老机构的养老服务资源，安排人员上门为老人提供照护服务，实现各环联动。

（六）多措并举加强人才队伍建设

养老服务需求随着高龄人口的持续性增长而大幅攀升，加之非正式照料（informal care）的潜在供给源日益枯竭，正式照护（formal care services）需求规模和相关开支急剧扩张。也就是说，护理人员短缺是由生活方式改变、家庭小型化、女性劳动参与率上升等社会结构变迁所致（Jacobzone,1998; Lowenstein,2001：11-30）。因此，解决“人才荒”绝不能“头疼医头、脚疼医脚”，既要提质增量、稳定队伍，又要系统优化正式照护与非正式照料、家庭与社会、政府与市场之间的责任分配。

一是多措并举持续增加养老服务领域劳动力供给，并切实提升队伍稳定性。我国养老护理员缺口巨大，且从业者以“4050”女性为主，专业化程度整体偏低，培训进程相对滞后。以北京为例，据测算，从2017年开始，每年培训3200 人才能在2030年基本覆盖养老机构的护理员（林雷、刘黎明，2019）。为此，应切实提高薪酬待遇，按照离职概率随从业时间递减的规律，量力而行实施梯度补贴，有效巩固“引”“留”环节。如前所述，大城市服务行业岗位众多，而养老服务又是项脏活累活，即便待遇相同，对青壮年劳动人口也缺乏吸引力。在这种情况下，政府应适当干预，落实社会保障待遇，分阶段、分情况地提供岗位补贴，并提升养老服务的职业荣誉感。一些大城市已有初步探索，如南京市对从事养老护理岗位的大中专毕业生，一次性给予3-5 万元“入职补贴”，对所有工作满1年的养老从业人员，每月给予100-800 元“岗位补贴”，对从事护理岗位满5年的大中专毕业生给予3-5 万元的一次性奖励（非全日制按全日制的70%奖补），并纳入“积分落户”条件。同时，建立了养老服务褒奖机制，常态开展养老服务职业技能竞赛，优秀者可获市级劳模、“三八”红旗手、“五四”青年奖章等称号。全市现有10 名全国、省级养老服务职业技能竞赛获奖者，有效激发了养老服务从业人员的职业荣誉感。

二是加强专业培训对人力资本积累的促进效应，开辟相对顺畅、预期稳定的晋升渠道。外来人员特别是青壮年劳动力在大城市求职谋生，为的是改善个人际遇和家庭生活质量，因此职业发展前景备受关注。然而，养老服务目前仍是一种低技能劳动者集中的行业，职业发展前景无从谈起，对文化程度较高的青年人群不具吸引力，甚至连事业编制医生岗位也招不到人。有鉴于此，应着力提高从业经历和相关职业培训对劳动者通用性资本——流动性和可转换能力强的人力资本（威廉姆森，2002）——的积累作用，让接受养老服务专业培训的从业者在劳动力市场中更受欢迎，更易实现进阶性职业流动；同时，应构建和拓展养老服务行业的常规晋升通道，让有志于老龄事业的人才有可期待、可实现的职业发展前景。世界发达城市在这方面早有丰富实践，如日本东京都自2012年开始推进“护理职业段位制度”，介护福祉士可以根据自身的理论水平，尤其是专业技能参与段位评定，用人机构可以根据段位情况确定薪酬待遇，该项制度已逐步成为确保养老服务人才职业发展的重要保障。同时，为提升养老服务人才的职业能力，在养老机构等设置技术顾问（assessor），负责为员工提供职业规划、职业能力提升指导。为了吸引已取得相关资质但未进入养老服务行业，或者从事过相关工作但已离职的潜在福祉士再次入职，东京都还出台了包括政府负担职业介绍中介费和岗前短期培训费用、提供租房补贴等鼓励政策。另外，为确保后续人才队伍建设，东京都长期面向中学生开展各类宣传，增强吸引力，确保护理专业生源。目前东京都开设有相关专业的学校多达40 家，成为向社会输送护理专业人才的重要渠道（康越，2017）。

三是建立健全非正式照料者支持体系。要在家庭养老功能弱化的背景下理解专业护理员短缺问题。事实上，有偿护理需求的增长在很大程度上是由非正式照料供给下降引起的，因此，加强对非正式照料者的支持，提升家庭养老功能，是缓解养老服务领域“用工荒”的有效措施。并且，这种支持从公共财政的角度看是高效率的，因为与等量照护服务完全由正规部门承担相比，这种方法能够节省不少公共开支（WHO,2010）。因此，应承认无偿照料老人的价值，重新分配夫妻之间、家庭和国家之间的赡养负担。具体措施包括由公共部门直接提供老年护理服务；向需要照料失能老人的劳动者、无薪照顾者或需要照顾的人提供与护理有关的社会保护和福利转移；改善社区护理基础设施；落实照料老人的带薪休假政策，鼓励更具弹性的工作制度，扶持有养老负担的家庭寻找工作和养老之间的平衡（ILO，2018）。需要注意的是，以补贴形式鼓励亲属间的互助照料，必须审慎论证潜在风险，如领取补贴的亲属实际上并未提供服务，或者补贴让女性在照料老人中的付出变得理所当然。

表5：在机构和家庭接受长照服务的65 岁及以上老年人比例（%）

（七）推进居家、社区、机构融合发展

厘清居家、社区、机构养老的概念内涵及其相互关系，是实现三者融合发展的关键所在。居家养老（home care）并非传统意义上的家庭养老，其核心在于，正式和非正式照护者在均衡、可负担的连续照护范围内，合理运用技术工具，提供适当和高质量的家庭式健康照护和社会服务（home-based health care and social services），以满足老年人的健康和社会需要（WHO,1999;2002;2008）。社区养老（Community-based care）是指所有不需要高龄老人或失能失智者永久居住在养老机构的照护形式,如家庭护理（in-home care）、社区和日间中心（community and day centres）（ILO,2018）。机构养老（Institutional care）则指在生活辅助设施（assisted-living facilities）和养老院（nursing home）里提供的制度化照护（Institutionalized care）（ILO,2018）。从集合关系看，社区养老涵盖了居家养老绝大部分内容；机构养老则在“何处养老”的问题上严格区别于居家社区养老。从互动关系看，居家养老更多地作为一个服务空间和焦点对象，其实际效果取决于社区、机构输送资源的渠道和能力；居家养老同社区养老密不可分、互为表里，但它并不排斥与养老机构的直接联系；社区和机构在概念上泾渭分明，但就养老服务专业化而言，社区离不开机构的辐射、支持。

图6：英国、法国、瑞典、挪威65 岁及以上人口每千人床位数

综观欧洲政策实践，居家、社区、机构融合式发展是以“在地老化”为主线的。面对不断增多的居家护理需求，欧洲国家普遍实施以家庭为基础（home-based）的解决方案，惠及老年人、家庭和更广泛的社会（Economic Policy Committee and the European Commission, 2006；Shepperd S, Iliffe S.,2005）。主要举措包括：（1）去机构化（deinstitutionalization）和社区生活（community living）成为政策制定的基本原则，在这种导向下，越来越多的老年人在熟悉的社区环境中接受养老服务。如表5 所示，2005—2017年，许多欧洲国家65 岁及以上老人在家接受长期照护的比例稳步升高，德国、瑞典、挪威均稳定在11%左右，而在机构接受长期照护的65 岁以上老人比例仅有4%左右。（2）以家庭为基础的解决方案不仅有利于老年人的健康、社会参与和情感诉求，也因为减少了相关公共开支而被证明比机构护理更加有效。（3）家庭护理、居家临终关怀（hospice-at-home care）等服务被视为确保老年人群生活质量的核心所在，相应地，健康和社会服务资源也从急症和长住床位（acute and long-stay beds）转向了社区照护。（4）认识到来自家庭、亲友、邻居的非正式照护在养老服务中的关键作用，相应的政策支持逐步加强，以保持这些基本行动者的服务供给（WHO,2008）。

有必要特别指出，“去机构化”绝非关停养老院那么简单。实际上，尽管许多欧洲国家65 岁及以上人口每千人养老床位数总体呈下降趋势，但相对数量并不低（见图6），据统计，2017年，英国（43.6）、德国（54.4）、法国（51）、挪威（46.2）均超过40 张/千人，瑞典更是高达70.6 张/千人。这说明发达国家的“去机构化”是高起点之上的“调结构”，亦即，在普遍完成硬件设施建设的基础上，逐步推动社会服务资源向居家社区倾斜和转移，以实现“在地老化”的战略意图。而我国养老服务方兴未艾，政策覆盖面较窄、保障充分性不足，服务专业化更是道阻且长。因此，中国语境下的“居家、社区和机构养老融合发展”不能简单照搬“去机构化”，而是要通过居家、社区、机构的相互补充和促进，形成“1+1+1＞3”的整合集成效应，高效率回应规模日增的养老服务需求，彻底扭转大城市养老的供需空间错位。简言之，中国的融合式发展是低成本地实现养老服务的广覆盖与高质量，基本推进策略是“机构养老社区化”。

一是打造嵌入式社区养老服务机构，联通社区、居家。社区内的养老服务机构可以作为社区和居家的“连接器”和“转介器”（李玉玲，2016），通过建立没有围栏的养老院，以养老服务中心为原点辐射周边，打造15 分钟360°养老服务圈（刘亚娜、谭晓婷、陈望宇，2019；景天魁，2015），如湖南省湘潭市、安徽省合肥市等地，利用社区公共服务用房和设施，盘活资源，推进建设小微嵌入式养老服务机构，探索“机构居家化”“居家机构化”的服务模式，方便社区老年人就近就亲养老。

二是鼓励养老机构延伸居家养老服务，让服务进家门。养老机构在专业化方面优势明显，除提供日间照料、护理病床等基本养老职能之外，积极创造条件，利用资源集中的优势，将物质供养、生活照顾、精神慰藉、情感陪护、医疗卫生、康复护理、文化交往、社会互动乃至自我发展等项目整合起来，开展延伸居家服务（景天魁，2015）。有些地方通过养老机构延伸居家服务，为老年人提供可及性广、专业性强、性价比高的养老服务。我国常见的方式有两种：其一，推动家庭养老床位建设。如江苏省南京市明确家庭养老床位老人与入住机构老人统一评估、统一协议、统一服务内容、统一服务流程、统一人员调度的“六个统一”，实现居家养老和养老机构的无缝衔接，既有效解决养老床位供给瓶颈，降低建设成本，又满足老人“养老不离家”的愿望。其二，鼓励养老机构承包运营照料中心。如天津市重点鼓励养老机构承接运营社区照料中心，鼓励有能力的机构连锁化运营，并为机构开展社区居家服务开设中继站，向重点人群提供居家、社区、机构的连续性服务。