区梅芬 张惠玲 李小春

广东省佛山市南海区妇幼保健院手术室，广东佛山 528200

剖宫产术中大出血是产科最常见的并发症之一，如果不能及时诊断或抢救不及时，将严重威胁母婴健康。研究显示，二次剖宫产中的出血量远大于首次剖宫产，第一次剖宫产术中平均出血量为230mL，而第二次剖宫产术中平均出血量为380mL，且造成大出血的概率也明显增加[1-2]。首次剖宫术后再次妊娠，因其为瘢痕子宫，极易导致前置胎盘、胎盘植入和子宫破裂的危险性[3-4]。随着我国“二胎”政策的实施，需要再次剖宫产的孕妇明显增加，如何精确和动态测量剖宫产术中的出血量关系到治疗和抢救措施的正确实施。既往采用的面积换算法、称重法、容积法、比色法、血球压积（下降3%约失血300mL）、红细胞（每下降100万则约失血1500mL）、血红蛋白（每下降1g约失血300mL）、休克指数、目测法等只能粗略估计失血量，容易导致治疗过度或治疗不足[5]。前期的临床和护理实践提示，脑外科手术薄膜可以准确收集术中出血，简单方便并可动态观察。现进一步地通过前瞻性研究证实，脑外科手术薄膜可以精确地测量剖宫产术中出血，指导临床治疗和相关护理，提高了母婴安全和护理满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月～2017年8月共有200例二次妊娠行剖宫产孕妇纳入本次研究，采用前瞻性随机对照的临床研究方案。以二次剖宫产手术患者为研究对象，根据就诊顺序以1∶1比例通过随机数字表法将其分为研究组和对照组，各100例。纳入标准：（1）年龄在26～38岁之间；（2）诊断为二次剖宫产者，择期手术孕妇；（3）孕周为39～42周。在医生帮助下，该孕妇已详细了解本次研究，愿意参加本次研究，并签署知情同意书，对所参加研究项目都回答“是”，方可认定为符合本次研究入选标准。排除标准：（1）术前已经出现阴道出血；（2）多胎妊娠；（3）前置胎盘、胎盘植入；（4）胎盘早剥；（5）羊水过多，以上任何一项为“是”，即认为不符合入选标准，属于排除之列，不得进入本次研究。

1.2 分组方案

通过随机数字表法，抽到偶数的孕妇使用脑外科手术薄膜收集剖宫产术中出血量纳入研究组，脑外科手术薄膜贴于手术床单靠近臀部的位置，引流袋从手术床中间穿出，连接放置于地面的量桶；抽到奇数的孕妇则使用臀部放置聚血盆收集术中出血量纳入对照组。两组孕妇的其他处理措施如麻醉方式和维持药物等常规处理方案完全一致，具体如下：手术室保持在22～26℃，孕妇进入手术室；常规开放静脉，用多功能监护仪连续监测血压（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）、氧饱和度（SpO2）。配合麻醉医生实施连续硬膜外麻醉。两组孕妇的胎儿娩出剪断脐带后子宫体注射缩宫素20U，同时采用20U缩宫素进行静脉滴注。术中止血的方法包括：应用前列腺素衍生物、腔水囊压迫、宫腔纱条填塞、应用止血带捆绑子宫、B-Lynch缝合术、盆腔血管结扎术、子宫部分切除或全切除等。

1.3 护理方案

两组护理方案相同。术前详细了解孕妇的第一次妊娠和剖宫产情况，结合本次妊娠的具体情况，制定护理风险评估表。根据护理风险的大小，制定风险分级护理：预计术中出血超过500mL以上的孕妇进入高风险护理流程；预计术中出血量在200～500mL者进入中等风险护理流程；预计术中出血量低于200mL者进入低风险护理流程，给予常规术前和术中护理。其他护理措施包括[6]：心理护理、麻醉护理、舒适护理等，统计相应的护理满意度。

1.4 观测指标

胎儿娩出并吸干净羊水后，每隔15分钟记录一次阴道出血量和术野吸出血量，并计算单位时间内出血速度（每隔15分钟）直至手术结束，最后统计阴道出血总量和总出血量，同时记录和统计术中输液量和输血量，术中出血总量超过500mL定义为大出血。连续监测生命体征和血液检测指标：包括血压、脉搏、心率、氧饱和度、尿量、血常规、凝血功能、血生化等，以及各种不良事件与不良反应的观察记录。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0进行统计分析，样本含量的估计以既往的文献资料及临床试验的实际可操作性，200例二次剖宫产手术孕妇可满足研究样本需要。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。检验水平α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组二次剖宫产孕妇术前临床特征比较

本研究中，两组孕妇的年龄、妊娠时间、妊娠合并症、血常规、凝血功能检查、第一次剖宫产术中、术后24h出血量、第一次至第二次剖宫产间隔时间均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组二次剖宫产孕妇术前临床特征比较

表2 两组二次剖宫产术中出血情况和临床转归

2.2 两组二次剖宫产术中出血与转归

二次剖宫产的患者均较首次剖宫产出血量明显增加。对照组发现并诊断休克的时间也明显迟于研究组。研究组和对照组休克发生人数无明显差别，但研究组的输液和输血量明显低于对照组。术中出现大出血后，两组止血的方法和术后大出血的发生率也无明显差别，两组均无母婴死亡病例发生。研究组的切口感染率明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组二次剖宫产护理效果分析

二次剖宫产术前需进行护理风险评估，主要评估术中大出血的风险和概率，根据风险的大小制定相应的护理流程。首次剖宫产中出现术中或术后大出血、胎盘前置和植入、子宫收缩乏力、凝血功能障碍者进入高风险护理流程。首次剖宫产术中或术后出血小于100mL，无其他任何并发症和合并症者则进入低风险护理流程，介于高风险和低风险之间者则进入中等风险护理流程。研究组高风险、中等风险和低风险的人数分别为7例、20例和73例，对照组高、中等和低风险的人数分别为6例、22例和72例，两组孕妇在三种风险类型的人数分布无明显差异。研究组的皮肤压疮明显低于对照组（4例 vs 13例，χ2=5.142，P=0.021），并且研究组孕妇的舒适 度（97例 vs 84例，χ2=7.891，P=0.002）和满 意 度（99例 vs 82例，χ2=8.671，P=0.001）也明显高于对照组。使用脑科手术薄膜的研究组，阴道出血全部进入量筒，几乎无溢出和污染地面，而使用聚血盆的对照组经常导致手术巾被血液污染和浸渍、地面被污染，研究组的术后清洁时间明显低于对照组（15min vs 32min，t=4.153，P=0.001）。

3 讨论

医用手术薄膜又称粘贴手术巾，20世纪70年代欧美国家开始用于手术野中的铺巾。其主要材料由聚乙烯膜或聚氨酯弹性膜、医用压敏胶、离型隔离纸、铝芯线，经先进的工艺制成，密封并经Co60灭菌。无菌手术薄膜具有超薄、高透明、可清晰观察手术部位；不影响皮肤的正常呼吸，有较高的潮气通透率，能防止因手术时间超长而造成的皮肤浸渍现象；并且具备防菌功能[7]。脑外科手术薄膜配有管型PE袋，袋式设计能够有效的汇集溢出的血液和其他液体，广泛用于颅脑外科手术、会阴部手术、骨科关节镜手术等[8]。但在剖宫产中应用脑外科手术薄膜测量术中阴道出血量，尤其是采用前瞻性研究来证实其有效性，目前国内仍较为匮乏。

本研究显示，脑外科手术薄膜不仅具有操作简单方便，保护创面，而且还可以准确、动态监测剖宫产术中阴道出血量，指导手术治疗，提高治疗效果。在剖宫产中，当胎儿娩出、胎盘剥离后即缝合子宫壁切口，此时观察出血情况主要以阴道出血为主。当术中阴道出血量和出血速度明显增加时，应警惕大出血的可能，此时需要通知麻醉师密切监测生命体征的变化，同时通知手术医生寻找出血原因和给予进一步的止血处理[9]。当出血总量超过500mL，或出血速度超过30mL/min时需立即进入抗休克治疗程序：根据中心静脉压、动脉血压、心率、血氧饱和度、每小时尿量制定输液、输血总量和输注速度，保证心脑肾肺等重要脏器的血液灌注和血氧的供应。本研究中显示，脑外科手术薄膜较臀部放置聚血盆明显提早发现术中大出血的发生，让大出血的孕妇得到了及时而有效的救治，避免了术后各种并发症的发生，增加了护理的安全性。

二次剖宫产的手术风险明显增加[10-11]。由于首次剖腹产术后导致的腹腔黏连，增加了再次剖宫产的难度，另一方面剖宫产常影响再次妊娠时胎盘正常的附着，子宫极易收缩乏力而致术中和术后大出血。由于大出血危及母婴生命，因此需要格外引起重视。针对二次剖宫产孕妇进行护理风险评估，可以合理配备护理人员，提高抢救效率[12-13]。对于预评估术中大出血概率超过50%时，需配备至少4名护士预先成立抢救小组，其中一名高年资护士负责指挥协调，就抢救用血、抢救设备和药物、气管插管、输液通路、生命体征监测、抽血检查等做好全面的术前准备。同时对孕妇做术前心理辅导，准备好保暖设备和液体复温设备。一旦诊断为术中大出血，立即进入抢救程序。对于预评估术中大出血概率在20%～50%时，需配备另2名护士处于随时待命状态，对于大出血概率小于20%时，可按常规手术进行处理和安排。

脑外科手术薄膜还可以确保孕妇躺在无潮湿、无污染的手术床上，有效地预防了因手术巾潮湿后引起的术中低体温的发生；同时还可避免臀部和其他骨突出部位受压，大大增加了舒适度，减少了术中压疮的出现，提高了护理满意度[14]。另外，使用此种手术膜后，渗液经水袋流入污物桶内，保护了术区的清洁干燥无菌，减少了切口感染的机会[15]。手术后清理时间明显缩短，在手术量多手术间少的情况下，为接台手术的衔接节省了时间，提高了工作效率，减少了护理工作量。

综上所述，二次剖宫产术中使用脑外科薄膜不仅可以准确测量术中出血，提早发现术中大出血的发生，提高了护理的安全性；而且还可以提高护理效率、增加护理满意度，值得进一步的推广和使用。