张华敏 刘 娜 邓巧娟

广东医科大学附属医院感染内科，广东湛江 524000

结核性脑（膜）炎（以下简称结脑）和隐球菌性脑（膜）炎（以下简称隐脑）是中枢神经系统感染性疾病中的两大疾病。由于隐脑患者的临床表现不典型[1]，易与结脑相混淆，因此，若能早期鉴别出这两种疾病，将直接影响患者的预后和转归。为了给临床医生提供更多的参考依据，本研究采用回顾性研究方法，选择2015年1月～2017年12月我科收治的52例结脑和30例隐脑患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年12月在我科住院治疗的82例结脑和隐脑患者。其中结脑患者52例，男31例，年龄15～80岁，中位年龄40.5岁；女21例，年龄17～72岁，中位年龄45岁；男女中位年龄43岁。隐脑患者30例，男23例，年龄19～72岁，中位年龄36岁；女7例，年龄22～72岁，中位年龄32岁；男女中位年龄35.5岁。

1.2 诊断标准

结脑诊断标准：（1）脑脊液检出抗酸杆菌或脑脊液培养出结核分枝杆菌；（2）有感染中毒症状，及脑膜炎、脑实质或颅神经受损的症状及体征；（3）有脑脊液改变：白细胞、蛋白升高，葡萄糖、氯化物下降；（4）诊断性抗结核治疗好转或痊愈；（5）有神经系统以外的结核病史；（6）头部CT或磁共振符合结脑影像学的改变；（7）PPD试验阳性。符合以上第 1 条，可确诊。符合第 2、3、4 条，且具备第 5、6、7条中的一个或多个则可临床诊断。隐球菌诊断标准：脑脊液墨汁染色或培养发现隐球菌。

1.3 方法

采用回顾性研究方法，将2015年1月～2017年12月我科收治的结脑和隐脑患者分为两组。将两组患者的一般资料及基础疾病、临床表现、脑脊液检查结果（均为采取治疗前第一次腰穿结果）归纳统计，建立数据库做回顾性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及基础疾病比较

结脑和隐脑患者在性别和年龄分布上，两者均多见于青壮年男性，差异无统计学意义（P＞0.05）。在是否合并基础疾病方面：两组患者中均有1例合并肿瘤，结脑患者中有2例合并糖尿病，隐脑患者中有2例合并慢性肾病并长期服用免疫抑制剂治疗，以上各项比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。隐脑和结脑患者HIV感染率分别为27%和8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 一般资料及基础疾病

2.2 两组患者临床表现比较

结脑和隐脑患者多以急性、亚急性起病，发热以中度热为主，差异无统计学意义（P＞0.05）。结脑与隐脑患者相比：头痛的发生率分别为96%和100%，抽搐的发生率分别为4%和17%，肌力下降的发生率分别为6%和7%，意识障碍的发生率分别为27%和33%，脑膜刺激征的阳性率分别为90%和93%，病理征阳性率分别为25%和10%，死亡率分别为2%和10%，MRI提示脑实质损害的发生率分别为27%和40%，以上各项进行统计比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在是否伴有恶心、呕吐，视力模糊方面：有87%的隐脑患者伴有恶心、呕吐，而结脑为65%；有23%的隐脑患者出现视力模糊，而结脑为6%，以上两项比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 临床表现

2.3 两组患者脑脊液检查比较

与结脑相比，67%隐脑患者脑压力≥351mm H2O，而结脑仅为6%；52%结脑患者脑压力≤180mm H2O，而所有隐脑患者脑压力均＞180mm H2O；24%隐脑患者脑脊液葡萄糖＜1mmol/L，而结脑为4%；57%隐脑患者脑脊液总蛋白在401～1000mg/L，而结脑为21%；3%隐脑患者脑脊液总蛋白＞2000mg/L，而结脑为31%；67%隐脑患者脑脊液白细胞＜50×106/L,而结脑为37%；27%隐脑患者白细胞在（50～500）×106/L，而结脑为60%。以上各项比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在脑脊液氯化物方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 脑脊液检查

3 讨论

随着近年来免疫抑制剂、抗肿瘤药物、器官移植的普及和应用，尤其是随着艾滋病患病率的增加，隐脑的发病率呈增高的趋势[2]。目前，诊断隐脑最主要的方法是脑脊液墨汁染色和真菌培养。然而，脑脊液墨汁染色虽简便易行，但阳性率低，文献报道检出率第1次为66%，第2次为17.8%，需多次检测才能确诊[3]。真菌培养首次阳性率仅25%～46%[4]，三次累积脑脊液培养阳性率可达99%。但真菌培养周期长，少数病例标本2～3周才有隐球菌生长，从而延误诊断及治疗[5]。临床上，由于隐脑的临床表现和实验室检查与结脑颇为相似[6]，且结脑的发病率高于隐脑，因此较多隐脑早期误诊为结脑而行抗结核治疗[7]。然而，两者的治疗方案完全不同，故早期诊断和治疗对患者的预后至关重要。

结脑同样也面临病原体涂片和培养阳性率低的原因，因此本研究主要通过临床表现和实验室检查结果对两种疾病进行分析鉴别。本研究资料显示隐脑患者HIV感染率高于结脑患者，且有2例隐脑患者长期服用免疫抑制剂，提示对于合并免疫功能缺陷的中枢神经系统感染者，需首先排除隐脑。原因是AIDS或应用免疫抑制剂的患者，由于其T细胞功能受到抑制，易并发播散性真菌感染[8]。因脑脊液中缺乏抗体、缺乏补体激活系统和脑脊液中多巴胺有利于隐球菌生长[9]，故脑膜成为隐球菌常见的感染部位之一。张红等报道，在HIV/AIDS合并中枢神经系统感染者中，隐脑所占比例最高，约为49.1%，而结脑比例约为5%。

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内高压的三主征。在本研究中，隐脑患者恶心、呕吐发生率高于结脑。同时，隐脑患者视力模糊发生率高于结脑，结果与肖宏等报道的一致[1]，提示隐脑患者脑压力增高更加突出。隐脑患者脑高压的机制尚不十分清楚，有文献报道，隐球菌感染相关的脑水肿主要是由于脑脊液流出减少引起的间质性水肿[10-11]；而在急性细菌性脑膜炎中的脑水肿包括间质性水肿以及血管源性水肿[11-12]。隐脑患者的脑实质被大量隐球菌多糖所覆盖会导致一种所谓的“冰冻大脑”，从而导致脑脊液吸收障碍、脑压力显著升高[13-15]。严重的脑高压是导致隐脑预后较差的最主要原因。在抗真菌的基础上，积极采取一切手段降低颅内压是治疗隐脑的关键。

脑脊液检查对于鉴别中枢感染性疾病至关重要。本研究资料显示：（1）有超过60%以上隐脑患者脑压力≥351mm H2O，而结脑仅6%，有52%结脑患者脑压力≤180mm H2O，而所有隐脑患者脑压力均＞180mm H2O，因此，当患者脑压力升高，尤其是超过 351mm H2O，应高度怀疑隐脑[16]；（2）与结脑相比，隐脑患者脑脊液葡萄糖下降更明显，与文献报道一致[17]。脑脊液葡萄糖含量与脑脊液中糖被酵解的程度、血糖以及血脑屏障的完整性有关。隐脑患者脑脊液糖较低，可能与隐球菌较结核菌代谢快有关[18]；（3）当脑脊液蛋白在401～1000mg/L之间时，隐脑患者更常见，而当脑脊液蛋白＞2000mg/L，结脑患者更常见。本研究中，结脑患者脑蛋白最高达38840mg/L，隐脑最高仅2869mg/L。由此可见，结脑患者脑脊液蛋白升高更为显著，这与米东华等报道的一致[19]；（4）隐脑患者脑脊液白细胞数多＜50×106/L，而结脑患者多在（50～500）×106/L。综上所述，颅内压和脑脊液蛋白、脑脊液白细胞数、脑脊液葡萄糖或许可以作为鉴别两者的重要参考指标。而在脑脊液氯化物方面，两者之间无明显差异，与陈劲松报道一致[20]。

通过上述几方面的比较，本研究得出以下结论可供参考：（1）对于合并免疫功能缺陷的中枢神经系统感染者，需首先排除隐脑；（2）与结脑比，隐脑患者颅内压升高更显著；（3）与结脑比，隐脑患者脑脊液葡萄糖下降更明显；（4）当脑脊液蛋白在401～1000mg/L之间时，隐脑患者更为常见，而当脑脊液蛋白＞2000mg/L，甚至上万/L时，结脑患者更为常见；（5）隐脑患者脑脊液白细胞数多＜50×106/L，而结脑患者多在（50～500）×106/L。

近年来，随着科学技术的发展，在诊断结脑和隐脑方面也出现了很多新技术。其中针对结核菌的有：改良抗酸染色、IGRAs、LAMP、X-pert MTB/RIF、MODS和T-SPOT等[21]；针对新型隐球菌的有：LAT、ELISA、LFA和 LAMP等[5]。但由于经济、技术等方面的原因，不能在各级医院全面开展。临床上仍需结合患者临床表现和实验室结果等进行综合判断，希望本研究可以为基层医院提供一些参考意义。