郭菊君

摘 要：本文以东莞市政府购买残疾儿童抢救性康复服务项目为研究对象，总结并梳理购买康复服务的背景、现状、方式及成效，重点研究了一次性拨款模式、代用券模式两种购买方式的利弊。

关键词：购买;康复;服务

近几年来，我国各级政府为深化社会领域改革，推动政府职能转变，创新公共服务提供方式、激发经济社会活力，提高公共服务水平和效率，学习西方把“自行生产服务者”的政府角色向“服务购买者”角色调整，探索更具有弹性和效率的政府购买服务方式。本文以东莞市政府购买残疾儿童康复服务项目为研究对象，探讨不同购买方式的利弊。

一、有关本课题研究的主要概念与研究范围

1.政府购买公共服务的含义

在学术界，不同的学者从不同的研究视角阐述了“政府购买公共服务”，可谓众说纷纭，但在供给主体、运作方式、管理制度等主要内容方面有着基本的共识，即采用招投标、合同承包、特许经营等市场化运作手段，把政府直接向社会公众提供的公共服务事项，交由具备条件的社会力量承担，并由政府根据服务数量和质量向其支付费用，通过实施公共服务项目的法人责任制、项目监理制、合同管理制、稽查制等制度，来加强规范和监管;在效果上，提出購买公共服务是一种克服政府失灵的有效途径，是对政府公共服务的制度创新。

各级政府在政策层面对政府购买服务进行了阐述。2013年，国务院办公厅下发《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，阐明了“政府向社会力量购买服务”的内涵，即通过发挥市场机制作用，把政府直接向社会公众提供的一部分公共服务事项，按照一定的方式和程序，交由具备条件的社会力量承担，并由政府根据服务数量和质量向其支付费用，方式有公开招标、邀请招标、竞争性谈判、单一来源、询价、财政补助、奖励等。

2.购买抢救性康复服务

抢救性康复是指运用教育学、医学、康复学、社会学等学科理论对0―6岁听力、视力、肢体、智力、孤独症、言语障碍等儿童进行有针对性的康复训练。0―6岁是残疾儿童的最佳康复期，在这一时期对残疾儿童开展抢救性康复，不但可以减轻其残疾程度，预防并发症和继发残疾的发生，还可以最大限度地补偿生理和心理上的缺陷，最大限度地发挥他们的潜能，为其入学、就业、融入社会创造条件。购买抢救性康复服务就是政府向社会组织购买残疾儿童的康复教育费用。

3.购买主体、服务承接主体、服务使用者

（1）购买主体。政府向社会力量购买服务主体一般是指各级行政机关和参照公务员法管理、具有行政管理职能的事业单位。本课题购买主体是受东莞市残疾人联合会直接领导的、对民办残疾人康复机构具有业务指导的事业单位性质的东莞市残疾人社会组织服务中心（简称社组中心）。

（2）承接服务主体。承接政府购买服务的主体包括依法在民政部门登记成立或经国务院批准免予登记的社会组织，以及依法在工商管理或行业主管部门登记成立的企业、机构等社会力量。东莞市购买康复服务的承接主体是指在民政部门登记成立的、从事残疾儿童康复服务的民办非企业性质的社会组织。

（3）服务使用者。任何一项服务都有使用者，抢救性康复服务的使用者是指0―6岁各类残疾儿童，但因为儿童无民事行为能力，通常是其家长或监护人来申请、选择并评价服务。在不同的场合，申请人、服务对象、家长都是服务使用者的范畴。

二、东莞政府购买抢救性康复服务背景及项目

1.政府购买抢救性康复服务背景

2011年，东莞市政府出台《东莞市残疾人扶助办法》，首次实施政府购买抢救性康复服务政策，有以下几方面原因。

（1）康复教育学位供需矛盾突出。2011年，东莞市招收0―6周岁残疾儿童的公办康复机构只有1家，公办康复学位缺乏，程度比较严重的智障、自闭症儿童无法获得公共资源支持。多数由家长亲自在家照顾，少数家庭经济情况较好的自费送到民办康复机构进行康复。在政府财政缩减不可能无限制扩大康复学位的情况下，如何解决残疾儿童康复需求的问题日益成为政府关注的民生实事。

（2）东莞民办康复机构已有一定程度的发展规模，为政府购买服务提供了市场交易的前提条件。2011年，我市残疾儿童民办康复机构约10家，为市内外自闭症、脑瘫、智力、听力等障碍儿童提供康复服务。只有市场发展到一定程度，有较多的市场主体参与竞争提供服务，才可能实施政府购买服务。

（3）不同家庭对儿童的康复教育有多样性需求。公办机构集中在市内，以提供全日制康复教育为主;而民办康复机构广泛分布在东莞18个镇街，能适应家长需求，灵活多样提供全天制、半天制以及小时制等就近就便个性化服务。推动民办机构康复的儿童像公办机构的儿童一样能公平、平等地获得政府公共服务，并尊重他们的选择权，是构建公共服务型政府的客观要求。

（4）家长溺死双胞胎悲剧引发了社会各方的关注，暴露了东莞市公共服务的短板，推动了购买政策的出台。2010年，东莞脑瘫孩子的母亲韩群凤，由于无法忍受长年照顾孩子及对未来绝望而溺毙两个孩子的事件。

2.购买抢救性康复服务项目内容

《东莞市扶助残疾人办法》中属于政府购买抢救性康复服务有两项。

（1）0―6周岁儿童康复补助。该《办法》首次明确“对实施0―6周岁残疾儿童抢救性康复训练的民办残疾人康复服务机构，采取政府购买服务的方式，按照脑瘫儿童每人每年2.5万元，孤独症儿童每人每年2万元，听障、视障、智障儿童每人每年1.5万元的标准给予补助，上述最长康复补助期为3年”;同时对达到一定要求的民办康复机构每年给予奖励性补贴。2012年至2014年购买0―6周岁民办机构抢救性康复服务共763万，392人次受益。

（2）民办康复机构场地补贴。该办法规定“对符合国家和省康复机构规范要求的一、二、三级民办残疾人康复服务机构，通过年度考核的，每年分别给予15万元、10万元、5万元的场地、设备和无障碍改造补助，所需经费由市财政承担”。这些民办康复机构服务范围以实施0―6岁残疾儿童抢救性康复为主，实施补助的目的是降低康复机构生产成本，弥补公办康复机构学位的不足，符合广东省政府出台的《政府向社会力量购买服务暂行办法》中的基本要求。该项目实施以来，共计为东莞市民办康复机构发放补贴共750万元。

3.政府购买抢救性康复服务的成效

从2012年东莞政府实施购买抢救性康复服务以来，使用财政资金达1700多万，此举产生了积极的社会效益与经济效益。

（1）有效缓减了康复学位的供求矛盾。实施该项政策以来，东莞户籍残疾儿童进入民办康复机构接受康复服务的数量逐年增加，从2012的76人增加到2014年的168人，2015年的206人。民办康复机构提供的市内外残疾儿童服务总量从2011年的300多人增加到现在的近900人。残疾儿童的选择范围大幅度扩大，基本能满足本市特殊儿童的康复需求。

（2）减轻了残疾儿童家庭的康复费用。目前，民办康复机构收费在2500―5000元/月之间，如果全部康复费用由家庭自费负担，无疑很沉重。通过政府购买的方式，三年来，市财政补助0―6周岁儿童抢救性康复服务共763万，起到了雪中送炭的作用，让家长看到了孩子康复的希望。

（3）培育和发展了社会组织。政府鼓励民办康复机构承接康复服务的同时，对满足一定条件的民办康复机构每年给予补贴，利好政策吸引了社会力量的加入，拓宽了机构资金渠道，对康复机构的培育、发展与提升创造了条件。民办康复机构从2010年约10家增加到目前的25家，截至2015年12月底，已有30家。

（4）促进残疾儿童康复行业市场机制的形成。在供求机制方面，政府购买服务，降低了莞籍儿童的康复成本，进一步促进了需求;较大的需求又反过来刺激了康复服务供给市场的扩大。在价格机制方面，因为多个供给方的存在以及政府的适当干预，使得价格保持着一定的平衡。在竞争机制方面，形成了公办与民办，民办康复机构之间的良性竞争。

（5）有效发挥了财政资源的效果。政府每年500多万的购买总量，带动了3000多万社会资金的投入，具有几何级倍数扩大效应;政府购买服务，切实解决了残疾儿童最需要、最实际的民生问题，打造了为民办实事的政府服务型形象。

三、政府购买抢救性康复服务方式的实践与发展

政府购买服务的关键是购买方式的设计，科学、公平的交易规则能充分发挥公共财政资金效益，能使政府、服务承接方、服务使用者达到多赢的效果。政府购买抢救性康复两个项目在东莞首次实施，经过了从初期制度设计的不完善，到购买主体发现问题主动调整，形成了现在比较成熟的购买模式。

（1）一次性拨款模式。2012年，市残联印发《东莞市0―6岁户籍残疾儿童申领抢救性康复补助方案》，明确了补助申领的流程。

如上图所示，除了申请人与民办康复机构之间签订协议是双向关系外，主要的四个环节基本是单向性的，首先，由符合条件的申请人选定民办康复机构并签订协议;然后递交相关资料到社组中心申请补助;社组中心对资料进行审核，审核通过后直接将一年的补助款一次性划拨到申请人所选定的民办康复机构;最后民办康复机构向申请人持续提供一年的康复服务。我们把该模式称为一次性拨款模式。

这种模式在实施初期发挥了它简明、快捷的优势，有利于申请人申领补助，方便社组中心拨付款项。经过三年多的实践，这种模式的弊端逐渐显现：一是一次性把一年补助款拨给机构后，家长想在一年内重新选择、变更康复机构很困难。二是先拨款再提供服务，在诚信制度还不健全的当下，这种方式将可能使购买主体承担更多的风险，同时在监管服务质量时容易出现真空地带，而無法实时监督服务质量。三是孩子转学去公办机构或其它民办机构甚至孩子休寒暑假期时，没有使用完的财政资金面临流失。四是作为财政资金管理方的购买主体社组中心没有与承接方签订购买协议，一旦家长与机构之间或社组中心与机构之间发生有关补助款项的纠纷时，没有规范的法律文本来明确双方的权利与义务，协调处理矛盾困难。基于这些问题，2014年社组中心着手进行调查研究，并于2015年5月实施以代用券为媒介的新购买模式。

（2）代用券模式。2015年5月，东莞市残联下发了《关于完善东莞市0―6周岁特殊儿童抢救性康复训练补助工作的通知》，开启了使用康复补助代用券来实现购买服务的新路子。该模式流程如下图所示：

在这个新模式里，三个主体不再是单向的运动，而是多向互动的关系：申请人先向社组中心申领价值为1年补助标准的10张康复补助代用券;申请人成功申领了等价的代用券后，每个月自行选择已与社组中心签订了服务协议的民办康复机构;康复机构凭券提供等价服务;服务完成后三个月内，康复机构报送相关资料与社组中心进行结算;最后社组中心把结算款按季度拨付给各机构。

与一次性拨款模式相比，该模式具有以下特点：一是把直接拨款给机构改变为发放康复补助代用券给家长，建立风险共担机制。代用券在使用者手中，补助款是否能使用好、是否能使家长满意，家长有充分的主动权与支配权，从而客观上促进补助款项效益的最大化。二是代用券分10次使用，能充分发挥市场竞争机制的作用。代用券模式改变了一年只有一次选择机会的状况，增加了10次选择机会。随着使用者选择机会的增加，服务承接方就会担心生源减少，收入降低，从而促进服务承接方持续提供高质量、让家长满意的服务。三是将先拨款再提供服务改为先服务再拨款，建立了费随事转机制。服务承接方提供了多少服务，政府就拨给你相应的资金，符合市场机制等价交换规则，也便于服务购买方实时监管购买资金的去向、使用效益等，避免政府资金流失。四是将要求康复机构与服务使用者签订协议改变为作为购买方的社组中心与服务承接方的民办康复机构签订协议，建立契约机制。购买双方平等签订承接0―6周岁抢救性康复协议，以文字的形式明确双方的权利与义务，进一步规范各主体行为。

代用券实施后各方反响持积极、肯定的态度。社组中心购买流程清晰，运行顺畅;申请人特地等待新模式实施后才申请代用券;各民办康复机构虽然认为按季度结算一次，提高了他们的行政成本，但基本能接受;《东莞日报》有评论员撰文称“补助方式由发至机构变为发放代用券，其实是政府购买服务方式的创新”，通过使用代用券，可以灵活而精准地投放公共资源，“形成了一个可以动态监测和反馈环节，进而刺激此类组织的活力，让公共资金投入真正有效”。

四、政府购买服务相关问题的讨论与启示

综观东莞政府购买抢救性康复服务的实践，可以发现，任何一项制度设计不可能一劳永逸，也不可能一成不变，需要不断完善，其中有些问题还值得进一步讨论与研究。

1.购买价格标准的讨论

购买价格的标准与当地经济发展、财政政策有直接关系外，也要考虑具体服务或商品的价值。在东莞的两项购买服务中，0―6周岁儿童康复补助标准是按年计算，脑瘫、孤独症、其他残疾儿童分别是2.5万、2万、1.5万元，资助民办康复机构的标准是15万、10万、5万元三个档次。这个标准是否科学，应该充分加以研究，进行逻辑论证。

2.服务承接主体范围的讨论

在东莞购买抢救性康复服务项目中，规定承接主体只能是民非企性质的民办康复机构，这个规定在培育和扶持民办康复机构发展方面起到了积极的作用。但是有些服务使用者，希望能去有适合孩子康复项目的医疗机构甚至是市外康复机构。到底是尊重服务使用者的选择还是扶持发展某行业，就需要政策制定者权衡利弊、做出合乎事物发展规律的选择。

3.购买服务项目内容的讨论

目前东莞康复服务项目集中在儿童的康复教育方面，在残疾人托养、教育培训、日间照料、文化咨询、心理咨询服务、家长资源、法律援助等方面还处于空白，购买项目比较单一。要引导更多社会力量参与助残，满足残疾人的需要，有必要对购买政策进行反思与调整。

4.购买服务干预市场的讨论

购买服务通过财政投入的手段，一定程度上会影响市场各主体的生存与发展。规模较大、实力较强的民办康复机构，希望政府对机构的补助门槛要高一些，太宽松的补助政策会催生更多同类的机构而导致竞争加剧。规模较小的新生机构，希望能获得政府较多的补助，弥补其资源的缺乏，争取更多生存与发展的空间。因此，购买服务既要促进行业间良性竞争，避免恶性竞争、过度竞争、平均主义或垄断;还要考虑政府要尊重市场发展的规律，厘清市场各主体的职责。

5.购买方式匹配度的讨论

在政府购买服务确定服务承接主体时，多数人会认为公开招标是最有效的方式，但是不同的项目需合理采用与其相匹配的方式。在东莞购买0―6岁儿童的康复服务中，采取以发放代用券加上服务使用者的选择（招标）的方式，比让政府独自招标更有利于资金的安排和效益的发挥。在发放民办康复机构补贴时，采用第三方独立评审比多方评审在程序和结果上更客观。因此购买主体要从项目的特定性慎重研究和选择公开招标、邀请招标、竞争性谈判、补助、奖励等方式来确定服务承接主体。

参考文献

1.陈振明.加强对公共服务提供机制与方式的研究.东南学术，2007（2）.

2.中国殘疾人联合会.中国残疾人事业十二五发展纲要辅导读本.华夏出版社，2011（5）.

3.《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办发〔2013〕96号）

（责任编辑：兰卡）