葛旭光 何方田

心脏各部位激动在房室交接区内隐匿性传导所产生新的不应期、超常期，会对下一个激动的传导和（或）形成产生极为复杂的影响[1］，如使随后激动传导延缓、中断（阻滞）、促进、折返或重整交接区逸搏起搏点节律使其逸搏周期延长，甚至出现短暂性心室停搏现象[2］。现报道2例窦性激动在房室结慢径路、快径路内隐匿性传导引发不完全性反复搏动或反复性心动过速。

1 临床资料

例1 患者女性，74岁。临床诊断:冠心病。图1上、下两行MV1、MV4系同步连续记录，显示窦性P波增宽，时间0.14s，PP间期0.70～0.81s，PR间期呈短（0.22s）、长两组，其中长的PR间期由0.33s→0.36s→0.40s→0.44s→0.50s逐搏延长，直至 P波顺传受阻QRS波群脱漏，继而出现逆行P波（P-波，如上行 P8、下行 P7），其偶联间期相等（0.48s），强烈提示该P-波系上行P7波、下行P6波沿着房室结慢径路在房室交接区内发生隐匿性传导，同时又经快径路折回心房形成心房回波而不是房性期前收缩；出现2.11～2.13s长RR间期，这与上行P7、P8波及下行P6、P7波在房室交接区发生隐匿性传导重整了交接区逸搏节律点有关，但也不能排除下级起搏点功能低下所致。心电图诊断:窦性心律；P波增宽，提示不完全性左心房内传导阻滞；一度房室传导阻滞；房室结双径路传导；房室结慢径路呈不典型文氏现象伴不完全性窦性反复搏动；下级起搏点功能低下待排。

图1 例1患者的心电图

例2 患者男性，19岁。反复发作心动过速1年。图 2Ⅱa、Ⅱb系同时不连续记录，Ⅱa R1、R7为提早出现QRS-T波群，其形态与窦性QRS-T波群略异，介于两个窦性搏动之间，为间位型高位室性期前收缩；P1、P6在顺传心室时引发了长R-P-间期型（0.44s）反复搏动（R3、R9），P-R 间期 0.14s。Ⅱb R2搏动为高位室性期前收缩，其后出现了短阵性异位性心动过速（R3～R13），考虑系P2激动经房室结快径路顺传但未走完全程而呈隐匿性传导，在房室交接区下端循着慢径路折回心房并引发了连续11个搏动的长RP-间期型心动过速，其RR间期（P-P-间期）0.46～0.51s，频率 118～130 次 /min，RP-间期0.33～0.38s，P-R间期0.14s。心电图诊断:窦性心律；频发间位型高位室性期前收缩引发快慢型窦性反复搏动及快慢型房室结折返性心动过速；房室结双径路传导。经食管调搏检查，证实患者存在房室结双径路传导，并通过射频导管消融术后，心动过速不再发作。

图2 例2患者的心电图

2 讨论

2.1 隐匿性传导的基本概念及其形成机制 隐匿性传导是指窦性或异位激动仅部分地穿入到心脏内任一传导组织中，但并未走完全程就发生了传导中断，在体表心电图中不留下任何痕迹，仅能通过其所产生的不应期对下一个激动的传导和（或）形成的影响或产生折返激动借助图解法（梯形图）才能被间接证实的一种传导现象，故称为隐匿性传导。但它并非真正的“隐匿”，而是一种“不完全性穿透性激动”[1］。其形成的机制与心脏特殊传导组织内的递减性传导及不应期不均一性有关。当激动到达传导组织的某一部位时，适逢该区正处于绝对不应期转向相对不应期的临界期，此时最容易发生隐匿性传导。因处于临界期的传导组织虽然能发生除极，但其所产生的动作电位0相上升速度减慢，振幅降低，并在传导过程中，这种0相上升速度与振幅一再降低，导致传导速度进行性减慢直至中断。隐匿性传导可发生在心脏传导组织中的任何部位，但以房室交接区内隐匿性传导最为常见，这与房室结较长的不应期及迷路样结构有关。

2.2 房室结双径路传导的解剖基础与电生理基础房室交接区包括房结区、结区及结希区。有学者又将房结区（位于结间束和房室结之间）分为3个小区[3］:（1）表浅区（汇入房室结的前上部分）；（2）后区（汇入房室结的后下部分）；（3）深区（将左心房和房室结的深部连接在一起）。其中表浅区传导速度较快，是房室交接区快径路的传入和传出通道；而后区传导速度缓慢，具有明显的递减性传导，为房室交接区慢径路的解剖学基础，快、慢径路传导纤维分别沿着房室结两侧走行（图3）。此外，房室结属慢反应细胞，以移行细胞为主，夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞，这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构，易形成非均一性的各异向性传导而出现功能性纵行分离，形成快、慢径路。自主神经对房室结传导组织支配不均衡性也易引发功能性纵行分离，形成快、慢径路:（1）受交感神经支配或影响较大的组织传导速度快，形成快径路；（2）受迷走神经支配或影响较大的组织传导速度慢，形成慢径路[4］。

2.3 房室结双径路类型及开口部位 理论上可将房室结双径路分为4种类型[5］:（1）Y型，即下共同通道型（图4A），常出现窦性或房性反复搏动；（2）菱型，即上、下共同通道型（图4B），常出现房室交接区反复搏动；（3）倒Y型，即上共同通道型（图4C），常出现室性反复搏动；（4）平行型，即无共同通道型（图4D）。Y型或平行型双径路其心房端逆行出口有两个，快径路出口多位于右心房间隔下部，逆行激动心房的顺序是右心房间隔下部→冠状窦近端→右心房上部→右心房侧壁；而慢径路出口则多位于冠状窦口附近、快径路出口的左后下方，逆行激动心房的顺序是冠状窦近端→右心房间隔下部→右心房侧壁→右心房上部。结房或室房逆传时将出现两种形态的P-波；而倒Y型或菱型双径路其心房端逆行出口只有一个。故结房或室房逆传时仅出现一种形态的P-波。

图3 房室结双径路传导的解剖基础

图4 房室结双径路传导理论上4种类型（A:Y型；B:菱型；C:倒Y型；D:平行型）

2.4 鉴别诊断 例1上行P8、下行P7系提早出现P-波，其偶联间期相等，需与心房下部折返型房性期前收缩相鉴别，因本例PR间期呈短（0.22s）、长（0.33～0.50s）两组，其中长的PR间期由0.33s→0.36s→0.40s→0.44s→0.50s逐搏延长，短、长 PR 间期转换时，其递增量达 0.11s（0.33－0.22=0.11），较难用同一条径路发生递减性传导即文氏现象来解释，加上P-波始终出现在P波受阻QRS波群脱漏后及其他时间段始终未见房性期前收缩出现，故强烈提示本例房室结存在双径路传导，该P-波系上行P7波、下行P6波沿着房室结慢径路在房室交接区内发生隐匿性传导，同时又经快径路折回心房所形成的心房回波，而不是房性期前收缩。例2Ⅱa R3、R9搏动与Ⅱb R3～R13搏动需与心房下部折返型房性期前收缩、短阵性房性心动过速相鉴别，值得关注的是本例提前出现的P--QRS-T波群无论是单个出现还是连续出现均与高位室性期前收缩的发生呈高度相关性，强烈提示高位室性期前收缩后的窦性激动沿着房室结快径路顺传心室同时又循着慢径路折回心房形成反复搏动或反复性心动过速（快慢型房室结折返性心动过速），其中Ⅱb P2波搏动在房室结快径路远端呈隐匿性传导。通过食管调搏检查证实了我们所推测的该患者房室结存在双径路传导。