杨文海 张期莲 张雪红

冠心病指因狭窄性冠状动脉病变而引起心肌缺氧所造成的缺血性心脏病，绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起[1］。冠状动脉粥样硬化一直以冠状动脉造影作为金标准[2］。随着螺旋CT硬件的飞速发展，冠状动脉CT血管造影（CTA）越来越广泛，已经成为诊疗或筛查冠心病较常用的检查手段[3］。本文以DSA检查结果为标准，通过对比分析，探讨CTA对冠状动脉粥样斑块性质及管腔狭窄程度的评估价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集浙江省台州市第一人民医院2016年3月至2018年2月在心内科诊断为冠心病的患者120例，其中男66例，女54例，年龄42～82（52.4±3.5）岁。所有患者均先行CTA检查，且后1周内行DSA检查。主要症状为心慌、胸闷、胸痛等。其中典型心绞痛78例，陈旧性心肌梗死10例，急性心肌梗死2例，高血脂66例，高血压14例，糖尿病6例。入选标准:口服25～50mg倍他乐克后患者心率控制在75次/min以下，能良好屏气15s以上。排除标准:有支架植入手术史，严重的肾功能不全及心功能不全，碘剂过敏史。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 扫描设备为siemens64排螺旋CT，患者心率均控制在75次/min以下，检查前3min舌下含服硝酸甘油0.5mg，扫描范围自气管隆突下1cm至横膈水平，先行钙化积分扫描，然后在主动脉根部层面设定兴趣区，采用人工智能触发方式进行前瞻性或回顾性心电门控扫描技术，触发阈值150HU。扫描参数:电压120kV，电流为自动mA，螺距 0.2，Ultravist（370mgI/ml）50～60ml+ 生理盐水30ml，注射流率4.0～5.0ml/s。扫描结束后选择最佳收缩期与最佳舒张期时相进行自动重建，如果图像不满意，则采用手工选定相应心电周期时相进行编辑、重建。一般采用多平面重组、曲面重组、最大密度投影、容积再现及Circulation软件进行后处理。

1.2.2 评估标准 根据冠状动脉管腔横断面面积狭窄程度分为5类:（1）轻微狭窄（管腔狭窄面积≤25%）；（2）轻度狭窄（25%＜管腔狭窄面积≤50%）；（3）中度狭窄（50%＜管腔狭窄面积≤75%）；（4）重度狭窄（75%＜管腔狭窄面积≤99%）；（5）闭塞（管腔狭窄面积100%）。根据冠状动脉管壁斑块CT值的大小将斑块分为3类:（1）钙化斑块:斑块内CT值≥130HU认为斑块内钙化成分，且钙化部分体积占总斑块体积≥75%；（2）非钙化斑块:斑块内CT值＜130HU认为斑块内非钙化成分，无明确钙化成分存在，其中CT值＜50HU认为脂质成分，CT值为50～100HU 认为纤维成分；（3）混合斑块:钙化成分体积占总斑块体积＜75%。同时根据斑块的形态、CT值及狭窄程度等来综合判断斑块的稳定性。

1.3 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件，计量资料以表示，比较采用方差分析；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA检查结果 120例患者经CTA检查共显示直径≥2.0mm冠状动脉粥样斑块238个节段，其中钙化斑块129个（图1），混合斑块77个（图2），非钙化斑块为32个（图3）。钙化斑块CT值为（527±268）HU，混合斑块 CT 值为（93±32）HU，非钙化斑块CT值为（18±35）HU。CTA显示轻微狭窄112个，轻度狭窄95个，中度狭窄22个，重度狭窄9个，闭塞2个。稳定斑块200个，非稳定斑块38个。

图1 高血脂患者的CTA图（左冠状动脉主干钙化斑块，局部管腔轻度狭窄，评估为稳定斑块）

图2 急性心肌梗死患者的CTA图（前降支近、中段混合斑块，局部管腔闭塞，评估为不稳定斑块，建议行DSA检查及治疗）

图3 典型心绞痛患者的CTA图（回旋支近段非钙化斑块，局部管腔中度狭窄，评估为不稳定斑块，建议临床干预治疗）

2.2 DSA检查结果 管腔轻微狭窄115个，轻度狭窄97个，中度狭窄18个，重度狭窄8个，闭塞2个，其中放入支架8例。

2.3 CTA与DSA检查结果比较 见表1。

由表1可见，以DSA检查为标准，CTA与DSA对冠状动脉不同程度狭窄（由轻微狭窄至闭塞）判断吻合数分别为111、95、18、8、2个，两者在评价轻微狭窄的吻合率为97.4%（111/115），轻度狭窄为97.9%（95/97），中度狭窄为 81.8%（18/22），重度狭窄为 88.9%（8/9），闭塞为 100.0%（2/2）。两者评价狭窄程度的总吻合率为97.5%（234/240），评价重度狭窄吻合率略高于中度狭窄吻合率，差异无统计学意义（χ2=0.02，P＞0.05）。两种检查方法对于冠状动脉不同狭窄程度的判断差异无统计学意义（χ2=0.48，P＞0.05）。

表1 CTA与DSA检查结果比较[例（%）］

3 讨论

冠状动脉粥样硬化主要病理改变为动脉内膜类脂质沉着，复合糖类积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，导致管腔狭窄或管壁破裂出血等严重后果。在冠心病的诊疗过程中，冠状动脉粥样斑块性质以及其导致的管腔狭窄程度判断具有重要临床价值[4］，而如何识别斑块性质并预防其破裂将成为未来冠心病治疗及影像学诊断的新方向[5］。

DSA检查是冠心病诊断的金标准，但不能显示血管壁及斑块性质；血管内超声造影检查具有创伤性，难以成为冠心病人群的普查手段[6］；而64排螺旋CT由于扫描速度快以及图像空间分辨率高，在冠状动脉粥样硬化中的应用越来越广泛。本组资料中，CTA不但能通过CT值的大小、形态显示斑块性质，从而判断其稳定性，而且还能较好地评估管腔狭窄程度，指导临床作下一步的治疗。

冠状动脉CTA与冠状动脉造影在冠心病中应用价值的比较是近来研究的热点[7］，特别是对冠状动脉粥样斑块性质的判断。冠心病的预后主要取决于斑块的稳定性，而斑块的稳定性主要取决于斑块性质。在冠状动脉CTA检查中，笔者建议先用钙化评估软件对所有冠状动脉进行钙化评估，明确有无钙化成分；其次利用冠状动脉分析软件进行分析，获取相应血管截面的评价数据。目前研究者对钙化斑块CT值范围的划分尚有争论[8］，笔者将斑块CT值≥130HU认为斑块内钙化成分，CT值＜130HU认为斑块内非钙化成分，其中CT＜50HU认为脂质成分，CT值在50～100HU认为纤维成分，而脂质斑块与纤维斑块、纤维斑块与钙化斑块之间部分CT值存在重叠[9］，有时候单靠CT值难以区分。有学者将斑块分为软斑块（又被分为脂质斑块、纤维斑块）、硬斑块（钙化斑块）及混合斑块，笔者通过查阅相关文献，结合自己的工作经验，认为分为钙化斑块、非钙化斑块及混合斑块更为合适。螺旋CT可以通过测定斑块CT值区分斑块有无钙化及钙化所占斑块体积多少，从而判断其稳定性，并指导临床对不同性质斑块进行不同的预处理；一般钙化斑块属于稳定斑块，比较容易评估，很少发生斑块破裂脱落，而非钙化斑块主要是脂质斑块和纤维斑块，大部分属于不稳定斑块，易发生破裂脱落，引起急性冠状动脉综合征。笔者认为在冠状动脉CTA图像上不稳定斑块的主要征象有:（1）斑块CT值＜30HU，且核心体积＞40%；（2）狭窄程度＞90%；（3）指环征；（4）表面钙化斑块；（5）血管正性重构。在本组资料中，CTA发现冠状动脉粥样斑块234个节段，以钙化斑块最多，占54.2%（129/238），其次为混合斑块，占32.4%（77/238），非钙化斑块最少，占13.4%（32/238）；而稳定斑块占 84.0%（200/238），非稳定斑块占16.0%（38/238）。在CTA评估为38例不稳定斑块中，其中8例进行介入支架治疗，30例临床进行药物干预治疗。在以DSA检查为标准中，CTA判断管腔狭窄程度的总吻合率约97.5%（234/240）。吕晓蕾[10］研究发现CTA判断狭窄程度的准确率为90.82%，灵敏度为95.71%。

对于管腔狭窄程度的评估，笔者建议初学者用软件评估，有经验者目测法评估，笔者用的是目测法。在实践工作中，对于CTA评估狭窄程度＜50%者，根据斑块性质指导临床进行干预处理，而狭窄程度＞50%者建议行DSA检查。景慎洪等[11］研究提出CTA评估为轻度狭窄者，可暂不行DSA检查，选择保守治疗，对于CTA评估为中度及以上狭窄者，又无DSA检查禁忌证者建议行DSA检查。检查结果中，CTA与DSA评价中度狭窄的吻合率约81.8%（18/22），重度狭窄吻合率约 88.9%（8/9），闭塞吻合率为100.0%（2/2）。经比较发现，CTA与DSA评价重度狭窄吻合率要高于中度狭窄吻合率。张宏彬等[12］研究发现，对于混合斑块、非钙化斑块的诊断准确性要高于钙化斑块的准确性，同时也发现在混合斑块、非钙化斑块中，其重度狭窄的判断准确性明显高于轻度狭窄的判断。

综上所述，笔者认为64排螺旋CT能够较准确评估冠状动脉斑块性质及管腔狭窄程度，对指导临床制定治疗计划具有重要意义，可以作为临床诊治冠状动脉粥样硬化的一种常用检查方法之一。