杨 纪 王 飞 李跃祥

天津市西青医院麻醉科 300380

近年来超前镇痛在临床上取得了良好的效果，但单一药物用量较大，从而强化药物的不良反应，两种或两种以上镇痛药物的合并使用可以有效降低中枢神经对疼痛信号阻滞作用，进而发挥镇痛效应[1]。联合使用不同作用机制的药物达到更好的“超前镇痛”效果是目前临床治疗中所推荐的模式。本文拟用右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇超前镇痛观察其镇痛，效果及不良反应发生率，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—10月拟行妇科腹腔镜手术患者60例作为观察对象，按照随机原则分组A组和B组，每组30例。本研究经医院伦理委员会批准并且术前获得了患者或其授权人的同意，签署知情同意书。纳入标准：(1)ASAⅠ～Ⅱ级；(2)年龄18～60岁；(3)术前各项化验检查(心电图、血尿便常规、肝功能、肾功能、出凝血时间等)完善且各项化验检查基本正常；(4)体重指数(BMI指数)<35的患者；(5)交流无障碍，能够提供病史及个人基本信息；(6)手术时间<3h。排除标准：(1)既往消化道溃疡病史；(2)有系统性疾病：肝肾功能不全、呼吸功能不全、心脑血管疾病等；(3)既往有中枢神经系统疾病或精神疾病；(4)体重指数≥35的患者；(5)滥用药物者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 术前访视收集并记录患者的年龄、身高、体重、ASA分级、既往有无消化道溃疡病史、是否滥用药物并计算出体重指数。所有患者术前禁食8h、禁饮4h，均不使用术前药。入室后监测心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、脑电双频指数(BIS)。A组采用右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇，患者于麻醉诱导前10min静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，然后0.1μg/(kg·h)速度持续泵注至手术结束前30min停止泵入。麻醉诱导即刻静脉滴注酮咯酸氨丁三醇1mg/kg。B组仅给予右美托咪定加等量的生理盐水，患者于麻醉诱导前10min静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，然后0.1μg/(kg·h)速度持续泵注至手术结束前30min停止泵入。麻醉诱导即刻静脉滴注等量生理盐水。两组均采用咪唑安定0.04mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg静脉注射进行麻醉诱导，经口气管插管。术中二氧化碳气腹压力为15mmHg(1mmHg=0.133kPa),根据气道压、PetCO2调整潮气量及呼吸频率,维持PetCO2在35～45mmHg之间。麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚20～50μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，术中根据需要间断静脉注射顺苯阿曲库胺0.1mg/kg，手术结束前30min静脉滴注托烷司琼3mg,静脉麻醉药于手术结束时停止泵注。所有患者拔出气管插管后均送入麻醉恢复室，监测心率、血压、心电图、血氧饱和度，并给予面罩吸氧(5L/min)。根据出血量及尿量围术期液体管理。术后均未使用一次性镇痛泵镇痛治疗。

1.3 观察指标 (1)观察并记录T1(2h)、T2(4h)、T3(8h)、T4(24h)时的疼痛视觉模拟评分(VAS)及Ramsay镇静评分。疼痛视觉模拟评分(VAS)标准(0～10分):0分： 无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分： 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分： 患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。术后VAS≥4分者采用地佐辛镇痛处理。Ramsay镇静评分主要根据患者的临床症状进行评分，1分：烦躁，躁动；2分：安静并能配合医师；3分：嗜睡并听从医师的指挥；4分：处于睡眠状态，可唤醒；5分：处于睡眠状态，不容易唤醒；6分：处于睡眠状态，不能唤醒；2～4分为正常镇静，5～6分为过度镇静。(2)对比两组手术麻醉后胃痛、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹胀及心动过缓等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点VAS、Ramsay评分比较 A组患者术后2h、4h、8h、24h的VAS评分明显低于B组(P<0.05)，Ramsay评分明显高于B组(P<0.05)。见表1、2。

2.2 两组术后不良反应情况比较 A组中胃痛1例，腹胀3例，恶心、呕吐1例，头晕1例。B组中腹胀4例，恶心、呕吐1例，头痛1例。两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者术后VAS评分比较

表2 两组患者术后Ramsay评分比较

3 讨论

妇科腹腔镜手术由于创伤小、术后恢复快，已被临床广泛应用[2]。腹腔镜手术较开腹手术术后疼痛轻且持续时间短。传统的镇痛药物为阿片类药物，虽然镇痛效果较好，但不良反应发生率较高，比如呼吸抑制、恶心、呕吐等，使其临床应用受到局限。

在20世纪初首次提出了“超前镇痛”概念，超前镇痛的目的是避免中枢神经系统受外周损伤冲动传递，降低中枢敏化，从而达到减轻患者术后疼痛、减少镇痛药物使用量的目的。近年来针对不同的手术类型及疼痛刺激强度，使用两种或多种不同作用机制镇痛药物联合镇痛，可以减少单一药物的用量从而减少不良反应的发生，达到更满意的镇痛镇静效果。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，作用于脊髓后角一级神经细胞突触前膜超极化、P物质释放减少而发挥镇痛作用，具有抑制交感神经活性、抑制应激反应等作用，且对呼吸无影响，安全性好，是临床常用的镇静剂[3-4]。右美托咪定联合阿片类药物不仅达到了良好的镇痛作用，同时使患者苏醒期躁动减少，苏醒平稳，对于本身合并有心脑血管疾病的患者减少其苏醒期发生心脑血管意外的可能性[5]。酮咯酸氨丁三醇为非甾体药物(NSAIDS),主要作用于外周，可有效消除环氧合酶的生物活性同时抑制前列腺素的合成、聚积、通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化[6]。非甾体类抗炎药可以增强阿片类药物的镇痛作用，减少阿片类药物的用量，降低不良反应的发生率[7]。

本文结果显示，A组术后镇痛、镇静效果亦优于B组，且两组术后不良反应的发生率无明显差异。

综上所述，右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇超前镇痛,减少了术中及术后阿片类药物的用量，降低了不良反应的发生，且术中及术后镇痛作用较好，同时使患者苏醒期躁动减少，苏醒平稳，减少心脑血管意外的发生，安全性高。