刘敏 王弼时 雷军莉 潘景光 曹轶

[摘 要] 随着时代的发展，绩效管理理论与实践广泛应用于各个领域，取得了良好的应用效果。随着医疗改革的持续推进，绩效管理逐渐应用到医院管理中，对医院的战略发展与服务水平提升起到了积极的推动作用，是现代医院改革的发展趋势。文章从工作量和成本控制为核心的医院绩效管理模式，旨在通过指标导向，使员工明确医院价值导向，激励员工积极性，降低医院运营成本，提升医疗服务质量，促使医院绩效管理评价指标体系科学化、合理化，促进医院可持续发展。

[关键词] 医院；绩效管理；工作量；成本控制；绩效考核

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 07. 042

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2019）07- 0105- 03

0 前 言

自20世纪90年代以来，医院临床、医技、护理等科室绩效分配大多采用成本核算模式，即将收支结余按一定比例作为奖励发放到科室、医护人员手中片面地将医护人员个人收入与业务收入相挂钩，这种模式一定程度上损害了医护人员薪资的公平性，且一定程度上鼓励了过度医疗，加重了患者就医负担。自2009年新医改指导意见正式出台以来，明确了政府、医院在医疗体系中的地位和责任，旨在破除片面追求经济效益的局面，进一步提升各级政府、医疗主管部门及各级医院自身管理水平。指导意见要求医院建立以公益性为导向的绩效评价机制，引入绩效管理模式，并将医疗工作量、医疗技术、服务质量、病患满意度等评价指标与医护人员薪酬水平挂钩，激励医护人员工作积极性，降低医院运营成本，提升医院服务质量。在此背景下，如何建立科学的绩效评价指标，突出医院功能定位，加强成本费用控制，提升服务质量，是社会各界广泛关注的焦点。

1 绩效管理基本概念和特征

1.1 绩效管理基本概念

在现代管理学中，对绩效概念存在不同的解释，一种认为绩效是产出，一种认为绩效是行为。绩效产出说认为绩效是员工行为的结果，是员工行为过程所带来的产出；而绩效行为说则认为绩效是员工在企业生产经营活动中的一系列行为，绩效是员工的行为本身，而非行为结果或产出。

在现代企业管理学中，绩效包含组织绩效、群体绩效和个人绩效三个层次。组织绩效是指企业、单位在一段时间内完成相应任务的数量、质量、效益等情况；群体绩效是指企业、单位内部团队在一段时间内完成任务数量、质量、效益等情况；个人绩效是指员工个体在一定时间内所完成的任务数量、质量及带来的效益等情况。

1.2 基于工作量和成本控制的医院绩效模型的构建

在2008年卫生部颁布的《医院评估指南》中，对医院绩效划分为社会效益、工作效率及经济运行状况三个方面。从医院整体而言，医院绩效是对区域社会发展表现出来的行为和结果，即医疗服务量、诊疗活动、经济效益、服务质量等；从医院部门的角度来讲，部门绩效是指部门完成任务数量、质量对医院发展所作出的贡献，包括提供支持、控制成本、部门协作等；从医护人员个人来讲，绩效是医护人员对部门和医院所做出的贡献。将医院绩效指标与部门、个人指标进行分解、分析，如工作量、经济效益和成本控制等进行组合，从而构建出基于工作量与成本控制的医院绩效模型。简单来说，该模型是将病患就诊人数与人力成本、器材消耗、设备折旧等费用同经济效益指标有机结合起来。

2 基于工作量和成本控制的医院绩效管理模式的应用

2.1 医院结余绩效管理现状

通过对2017年和2018年1-6月份某医院临床检测中心数据进行对比分析（如表1所示），在成本项目一致的基础上，将人员成本、固定资产折旧、医院风险基金提取和其他费用列入固定成本，将医疗材料费用作为变动成本，根据线性关系，建立医院成本、工作量与经济效益之间的数学模型，从而科学评价科室绩效管理水平。

表1中：

單位收入=科室收入/工作量

单位变动成本=医疗材料费/工作量

单位边际贡献=单位收入-单位变动成本

固定成本=人员成本+固定资产折旧费+医疗风险基金提取+其他费用

保本工作量=固定成本/单位边际贡献

结余=收入-成本

通过观察表1数据，不难发现该科室2018年比2017年收入减少117.47万元，造成该问题的原因主要是单位变动成本和固定成本增加，导致结余变动减少。基于上述分析，变动成本与固定成本增长速度高于收入增长速度，导致收入结余不断缩减。2017年，该科室人员经费占固定成本比例为64.72%，而到2018年同期，人员成本占比达到69.49%，且数值与增长值均有所提高。虽然，该科室实际工作量远高于保本工作量，在整个医院科室边际贡献中，该科室边际贡献在合理范围内，但从长远来看，该科室结余必然呈现长期下降趋势，科室绩效管理陷入尴尬局面。在此情况下，在满足既定工作目标且员工收入的前提下，合理控制病患就医支出，是医院绩效管理应当重点思考和解决的问题。

2.2 基于工作量和成本控制的医院绩效模型的应用

以往医院使用的收支结余分配模式，无法直接体现不同科室之间的工作量、成本控制、技术含量、风险程度等差异。不同科室之间，由于职能、收治病患、治疗手段和工作量的不同，其劳动强度、收费标准、人员规模也各不相同，如完全按照收支结余的绩效管理模式，难以全面、客观反映科室绩效管理作用，无法真正调度医护人员工作积极性，也就无法起到成本控制的作用。鉴于该问题，通过将标准工作量与成本控制有机结合起来，消除科室客观差异对绩效管理的影响，能够确保绩效管理基础数据一致性和可比性。

2.2.1 建立核算单元，确定核算单元绩效工资总额

在科室职能划分的基础上，根据财务核算需求和工作量技术要求，设置工作量和成本控制核算单元，独立核算各科室工作量与固定成本支出情况。例如，药剂科可划分为配液中心、药房组、药库组和临床药学室，并从财务基础数据中导出往期核算单元的绩效工资额度，并将各核算单元的人均绩效工资报医院绩效管理委员会审议，根据医院实际情况和战略发展目标进行适当调整，最终确定各核算单元的基础绩效工资。

2.2.2 梳理核算项目，统一核算口径

现代医院科室、检验化验、诊疗项目众多，统计口径不一，对绩效数据收集和核算带来一定的困难。针对该问题，医院绩效管理委员会应广泛听取各科室意见，综合考量科室技术难度、风险程度等特点，最终确定各核算单元核算项目及统计口径，并对各核算项目进行逐一核对，确保核算项目的数据收集可操作性、真实性，做到无重复、遗漏等问题，从而保证核算数据的一致性、准确性与完整性。

2.2.3 设置核算项目权重，计算核算项目单价

以标准工作量为基准，由核算单元按耗费人力时间、技术难度和风险程度为考量维度，对核算单元的工作量权重进行设置，从而实现核算单元工作量的标准化。核算项目总权重应等于核算项目与项目权重的乘积，核算项目单价等于核算单元绩效工资总额除以核算单元项目总权重，从而确定核算项目单价，为医院绩效工资核算奠定基础。

2.2.4 医疗成本核算

考量医疗材料、固定资产折旧费、其他费用等因素，将医疗成本核算占医疗收入占比作为考核基数，以上一年度医疗成本占比作为考核基数，综合医院成本控制目标及耗材价格等因素，对成本核算值、单价进行适当调整。

2.2.5 计算绩效工资

根据已计算出的项目单价，结合核算单元医护人员工作量情况和项目权重，并减去相应的医疗成本，从而计算出该核算单元的绩效工资。并在此基础上，依据单元内医护人员工作量、成本控制等指标，在单元内实施自我评价、横向评价和领导评价相结合的绩效评价模式，实现绩效资金的二次分配。在单元内绩效考核时，应适当向业务骨干、夜班医护人员倾斜。

2.3 制定专项奖惩制度

除了工作量、成本控制等因素外，病患评价、医疗安全、质量控制等方面是体现医院绩效管理的重要目标，也是保障医院正常经营活动的基础和前提，医院应在工作量和成本控制的基础上，设置专项奖惩资金，根据病患满意度调查、质量检查结果和医疗安全等考核维度，定期开展医护人员技术、服务考核，发挥奖惩制度激励作用，力争为各科室提供专业、高效的技术支持，促进医院服务质量提升。

2.4 绩效管理方案效果评价

实施基于工作量与成本控制的绩效管理模式，具有以下效果。

2.4.1 營造公平、公正的医院管理环境，员工收入稳定提高

通过工作量核算和成本控制方法，实现由粗放式管理向精细化管理的转变，实现了由“多收多得”向“多劳多得”的转变，医护人员收入与业务收入脱离，规避了医护人员违反政策、法律、道德的风险，促进医院收入分配科学化、公平化。同时，在医院核算的基础上，核算单元依据基础数据和民主评选相结合的方式，实现了科室收入的二次分配，全过程在信息系统中完成，实现了员工绩效管理的跟踪、记录、查询，为医护人员晋升、评选提供了数据支撑。

2.4.2 医院成本得到有效控制

在医院诊疗服务中，试剂及其他卫生耗材成本是临床诊疗、医疗技术服务中最为重要的可控成本，相对固定资产折旧、无形资产等可控、消耗量大，在全面取消药品加成后，合理控制试剂等卫生耗材能够有效控制医院运营成本，从而达到提高医院营收效益的目的。通过将成本控制列入科室、员工绩效考核，能够增强医护人员节约意识，最大程度地减少浪费行为，每年节省成本可达百万元，化解了困扰医院绩效管理的难题。

3 结 语

现代市场经济体制下，只有不断优化和完善管理模式，建立健全绩效管理制度和合理的薪酬分配制度，才能推动医疗改革的可持续化、健康化发展。医院绩效管理应围绕医院战略发展和改革两个目的，以绩效管理手段激励医护人员，引导科室和医护人员转变思想观念，持续改进工作质量，建立公平、公正的薪资分配体系，摆脱药品加成对医院发展的束缚，实现医护人员收入与业务收入的脱离，在保障医疗服务水平的基础上融合成本控制理念，合理控制医院运营成本，解决科室结余不断缩减的难题，对于医院改革具有重要的意义。

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