陈 琦 曹万荣 黄 华周 维 王 鹏 谷雅川

(郑州大学第三附属医院小儿普通外科，郑州 450052)

梅克尔憩室是小儿常见的先天性胃肠道发育畸形，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物，发生率为2%，也可终生不出现临床症状，出现临床症状者仅占4%～6%[1]。肠重复畸形是小儿少见的消化道畸形。近二十年来，随着我国小儿腹腔镜技术飞快的发展，腹腔镜手术治疗小儿先天性消化道畸形得到广泛应用。我们在借鉴经脐腹腔镜辅助治疗小儿梅克尔憩室或肠重复畸形[2～5]和腹腔镜治疗胆总管囊肿[6]经验的基础上，2016年5月～2018年5月施行完全腹腔镜手术治疗小儿梅克尔憩室或肠重复畸形15例，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男6例，女9例。年龄4个月～10岁5个月，中位年龄3岁。体重7.4～33.0 kg,中位数16.0 kg。肠重复畸形6例，其中5例表现为呕吐、腹痛，1例表现为腹部包块；梅克尔憩室9例，其中6例表现为无痛性便血，3例表现为呕吐、腹痛。腹部超声及99mTc同位素检查表现为右腹部异常回声肠管7例(图1)，右腹部囊性包块5例(图2)，1例超声诊断为肠套叠，2例腹部超声未见明显异常。HGB 61～117 g/L，其中4例61～74 g/L，通过输同型悬浮红细胞纠正至正常范围。术前经小儿胃肠超声、CT、空气灌肠、上消化道造影等检查明确诊断12例(7例为梅克尔憩室，5例为肠重复畸形)，术中或术后病理明确诊断3例(2例为梅克尔憩室，1例为肠重复畸形)。

病例选择标准：①既往有便血史，腹部超声检查为右腹部异常回声肠管或囊性包块，99mTc同位素检查为阳性；②腹部超声或99mTc同位素检查为阴性，经内科保守治疗后，仍反复便血，高度怀疑梅克尔憩室或肠重复畸形；③患儿一般情况好，无腹胀，无并发绞窄性肠梗阻或腹膜炎；④无凝血机制障碍、心肺功能稳定。

1.2 方法

术前补液纠正或维持内环境的稳定，存在肠道炎症者给予抗生素，重度贫血患者给予同型悬浮红细胞纠正贫血，营养不良患儿给予营养支持，术前常规留置胃肠减压。

气管插管全麻。取仰卧位，术区消毒铺巾，清污消毒脐部。脐左侧缘约1.0 cm弧形切口，逐层进腹，置入10 mm trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mm Hg。置入10 mm 30°腹腔镜光源(德国Storz公司)探查腹腔内有无渗液(吸引渗液送细菌培养做药物敏感试验)，腹腔镜监视下分别于左侧上下腹无血管处戳孔，各置入5 mm trocar，置入无损伤抓钳和超声刀，松解粘连的肠管，显露病变肠管(图3、4)。于梅克尔憩室根部楔形切除或回盲部囊肿剥离，4-0可吸收线连续或间断缝合肠管(图5、6)。需行一段肠管切除者，先游离松解邻近肠管并用超声刀离断所要切除肠管的肠系膜，再离断病变肠管远端，随后离断病变部位肠管近端，将切除的肠管放入标本袋后，4-0可吸收线全层连续缝合后壁肠管，打结后做前壁全层连续缝合，间断前壁浆肌层缝合数针，查吻合良好，无渗漏，关闭系膜裂孔，适当扩大脐部戳孔取出标本。查无活动性出血后，生理盐水冲洗腹腔，排净腹腔气体，退腹腔镜器械，缝合关闭腹部切口。

图1 腹部超声示右下腹脐下24 mm×13 mm的异常形态肠管样回声，壁厚2.3 mm,稍肿胀一端是盲端，另一端与肠管相通，CDFI：可及血流信号(考虑梅克尔憩室)图2 腹部超声示右上腹腔可及范围约27 mm×21 mm无回声，壁厚，可见肌层，透声佳，与肠管关系密切，CDFI：内未及明显血流信号(肠重复畸形)图3 分离肠管粘连后，找到梅克尔憩室 图4 回盲部囊肿型肠重复畸形 图5 腔镜下切除憩室，缝合肠管 图6 剥除囊肿，缝合残缘

2 结果

15例均在完全腹腔镜下手术，无中转开腹。腹腔镜下见9例管状肿物位于回肠远段肠系膜对侧并与肠管相通(距回盲部40～80 cm)，诊断为梅克尔憩室，憩室大小约2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，其中8例做楔形切除，1例既往发生炎症与邻近肠管粘连严重，肠粘连松解后行病变肠管切除肠吻合术。6例肠重复畸形囊肿直径大小1.5～4.0 cm，其中1例6岁患儿因反复发生肠套叠，考虑肠管器质性病变继发性肠套叠，腹腔镜下手术证实为小肠套叠，腹腔镜下整复失败，完全腹腔镜下切除套叠段肠管，术后标本取出后见套叠头部为囊肿型肠重复畸形，余5例位于回盲部肠系膜侧，诊断为囊肿型肠重复畸形行囊肿剥离。6例肠重复畸形手术时间65～126 min，平均84 min，术中出血量5～25 ml，平均13 ml；9例梅克尔憩室手术时间62～118 min,平均87 min，术中出血量5～20 ml,平均10 ml。术后病理：9例梅克尔憩室，6例肠重复畸形。术后第4天腹部X线平片无异常后进流质，第5天拔除腹腔引流管，第6～7天出院。15例随访3～24个月，中位随访时间9个月，无吻合口狭窄、肠漏、粘连性肠梗阻等并发症发生。

3 讨论

小儿梅克尔憩室和肠重复畸形的临床表现多不典型，在不同年龄段表现有很大差异[7，8]，多以消化道出血(或腹部包块)、梗阻、腹膜炎就诊，或在行其他手术时发现，少数可因继发性肠套叠(梅克尔憩室内翻或囊肿型肠重复畸形作为套叠的头部)而住院治疗，往往术前诊断困难[9]，也容易被患儿家长忽视而不能得到早期及时诊治。随着我国超声医师技术的不断提高及超声器械的不断改进，目前术前诊断率明显提高[10]。本组术前经小儿胃肠道超声、CT、空气灌肠、上消化道造影等检查明确诊断12例(7例为梅克尔憩室，5例为肠重复畸形)，术中或术后病理明确诊断3例(2例为梅克尔憩室，1例为肠重复畸形)。

开腹囊肿剥离或梅克尔憩室切除或肠切除肠吻合术，由于腹部切口大，对腹腔及肠管干扰大，术后恢复缓慢，发生肠粘连及肠梗阻的几率高。随着腹腔镜器械、技术和小儿麻醉技术的不断发展改进，为微创技术治疗小儿腹部疾病提供新的方法。我们在借鉴经脐腹腔镜辅助治疗小儿梅克尔憩室或肠重复畸形[2～5]及腹腔镜治疗胆总管囊肿[6]的经验基础上，进一步尝试采用完全腹腔镜手术治疗梅克尔憩室或肠重复畸形15例，取得满意疗效。

由于腹腔镜手术戳孔小，对腹壁肌肉和血管神经损伤小，较少发生切口感染。完全腹腔镜下肠切除肠吻合术与腹腔镜辅助将肠管提出腹外常规切除不同的是：肠管没有直接暴露在空气中，避免手套滑石粉脱落腹腔及双手操作对肠管的干扰，术后不易发生肠粘连肠梗阻，术后腹胀轻，肠功能恢复快，进而缩短住院时间，一定程度上降低住院费用。腹腔镜探查既能诊断和治疗，又能同时处理腹腔其他病变[11]。对于术前不能确诊的病例，首先可通过腹腔镜探查协助诊断，避免在诊断不明时进行手术的盲目性和减少了不必要的创伤。由于小儿腹盆腔小而浅，腹腔空间极为有限，加之各个脏器发育尚未成熟，对于CO2气腹耐受力差，极易发生高碳酸血症，因此，要求术者有熟练的腔镜下分离、止血、结扎、缝合、打结技巧，同时还要具有腔镜手术困难时及时中转开腹的常规手术能力。本组15例无中转开腹，术后随访3～24个月均无吻合口狭窄、肠漏、粘连性肠梗阻等并发症发生，符合切口美观，创伤小、恢复快的微创理念。

完全腹腔镜下行肠切除肠吻合术时，手中如何有效避免和减少肠内容物外溢而污染腹腔至关重要。镜下肠吻合时，我们初期借鉴采用细纱布条捆扎病变肠管近端或牵引悬吊等方法[12]来减少或避免肠内容物外溢污染腹腔。后期随着腹腔镜下操作技术熟练程度的不断提高，镜下吻合时间和手术时间亦逐渐缩短，行肠切除肠吻合术未再使用细纱布条捆扎肠管的方法，而是先用超声刀邻近肠管离断所要切除肠管的肠系膜，再离断病变肠管远端，最后切除病变部位肠管近端，并将切除的肠管放入标本袋内。由于超声刀离断肠管时具有临时闭合肠管断端的作用，加之先行离断梗阻瘪陷的远端，开放近端肠管时注意用吸引器及时吸引肠腔内容物，再用4-0可吸收线全层连续缝合肠管，吻合完毕后，用吸引器推压近端肠管，查看吻合口有无渗漏，并用生理盐水冲洗腹腔，经左下腹trocar孔放置有效引流，也可有效地减轻腹腔污染，避免腹盆腔脓肿的发生。本组15例术后均未发生盆腹腔感染。腔镜下病变肠管寻找亦遵循常规开腹手术探查的原则，即探查时从回盲部开始用无损伤肠钳向近端肠管逐一探查，确定病变位置(如距离回盲部的距离)和肠系膜的关系，以确定诊断。探查时发现大网膜迁移粘连或肠管粘连的地方往往是病变肠管的位置。